GISELA ROCA GARDEÑAS1, RAQUEL CORRIPIO COLLADO2, JACOBO
PÉREZ SÁNCHEZ2, CONCEPCIÓN ESCOFET SOTERAS3, ROMAN BARAIBAR CASTELLÓ1
1Servicio de Pediatría. Hospital de Sabadell. Corporació
Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell,
Barcelona
2Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital de Sabadell.
Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona.
Sabadell, Barcelona
3Unidad de Neurología Pediátrica. Hospital de Sabadell.
Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona.
Sabadell, Barcelona
Correspondencia para Raquel Corripio Collado, Unidad de
Endocrinología Pediátrica, Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc
Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona, Parc Taulí s/n, 08208, Sabadell,
Barcelona
E-mail: rcorripio@tauli.cat
E-mail: rakelcorripio@yahoo.com
Abstract
Antecedentes: el tratamiento con metilfenidato para el
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se ha asociado con
una disminución precoz y transitoria del crecimiento. Menos concluyentes son
los efectos sobre la talla final. Objetivos: analizar si la talla final de los
pacientes con TDAH tratados con metilfenidato es inferior a su talla diana.
Métodos: identificación de pacientes TDAH mayores a 16 años tratados con
metilfenidato. Obtención de datos antropométricos de éstos y sus progenitores mediante
encuesta telefónica. Comparación de las tallas con las gráficas de referencia
para la población española. Resultados: se obtuvieron datos de 87 pacientes (69
hombres y 18 mujeres). La talla final media (±DE) de los niños fue 174,4±7,97
cm y la diana 173,8±5,63 cm, y en las
niñas 161,8±6,93 cm y 158,5±4,27 cm, respectivamente. Estas diferencias fueron
estadísticamente significativas para las niñas (IC95%: 1,33 a 5,27), mientras
que no lo fueron para los niños (IC95%: -0,88 a 2,08). Comparando con las
gráficas de referencia, los chicos son 3 cm más bajos (IC95%: -4,9 a -1), y las
chicas son 2,3 cm más bajas (IC95%: -1,2 a 5,7). A su vez, los padres son 3,9
cm más bajos (IC95%: -5,39 a -2,4) y las madres son 2,4 cm más bajas (IC95%:
-3,83 a -0,98). Conclusiones: el tratamiento con metilfenidato en pacientes con
TDAH no parece afectar negativamente al crecimiento en relación con el
potencial genético.
Resumen
Antecedentes: el tratamiento con metilfenidato para el
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se ha asociado con
una disminución precoz y transitoria del crecimiento. Menos concluyentes son
los efectos sobre la talla final. Objetivos: analizar si la talla final de los
pacientes con TDAH tratados con metilfenidato es inferior a su talla diana.
Métodos: identificación de pacientes TDAH mayores a 16 años tratados con
metilfenidato. Obtención de datos antropométricos de éstos y sus progenitores
mediante encuesta telefónica. Comparación de las tallas con las gráficas de
referencia para la población española. Resultados: se obtuvieron datos de 87
pacientes (69 hombres y 18 mujeres). La talla final media (±DE) de los niños
fue 174,4±7,97 cm y la diana 173,8±5,63
cm, y en las niñas 161,8±6,93 cm y 158,5±4,27 cm, respectivamente. Estas diferencias
fueron estadísticamente significativas para las niñas (IC95%: 1,33 a 5,27),
mientras que no lo fueron para los niños (IC95%: -0,88 a 2,08). Comparando con
las gráficas de referencia, los chicos son 3 cm más bajos (IC95%: -4,9 a -1), y
las chicas son 2,3 cm más bajas (IC95%: -1,2 a 5,7). A su vez, los padres son
3,9 cm más bajos (IC95%: -5,39 a -2,4) y las madres son 2,4 cm más bajas
(IC95%: -3,83 a -0,98). Conclusiones: el tratamiento con metilfenidato en
pacientes con TDAH no parece afectar negativamente al crecimiento en relación
con el potencial genético.
Key Words: growth, ADHD, methylphenidate Palabras clave: crecimiento,
TDAH, metilfenidato
Introducción
El trastorno por déficit de atención con o sin
hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuroconductual más frecuente en la
infancia. Según la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría, el TDAH
se caracteriza por problemas de falta de atención y/o la presencia de conducta
hiperactiva-impulsiva que es más frecuente y severa que la observada
habitualmente en niños de la misma edad. La evidencia de una base genética es
muy clara, pues es muy frecuente el trastorno en parientes de primer grado, si
bien las influencias ambientales también resultan cruciales en la determinación
del grado de discapacidad y la comorbilidad. Estudios mediante resonancia
magnética revelan que estos niños presentan una pérdida de la asimetría
cerebral normal y menores volúmenes cerebrales de estructuras específicas, como
la corteza prefrontal y los ganglios basales. Dichas estructuras son ricas en
receptores de dopamina. Este conocimiento, junto con el mecanismo de acción
dopaminérgico del tratamiento farmacológico del TDAH, ha originado la hipótesis
de que alteraciones en el sistema dopaminérgico pueden estar relacionadas con
dicho trastorno. El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso
central cuyos mecanismos de acción parecen ser similares a los de la
dextroanfetamina y consisten en aumentar los niveles de los neurotransmisores
noradrenalina y dopamina al favorecer su liberación en el espacio extraneural y
bloquear la captación. El metilfenidato es el fármaco de primera elección. La
dosis inicial acostumbra a ser 0,3mg/Kg/dosis cada 24 horas y se va
incrementando según la respuesta terapéutica hasta un máximo 1,5mg/Kg/dosis
cada 8 horas (máximo dosis total diaria 60-75 mg/día) (1,2)
Así pues, el TDAH es una patología que dispone de un
tratamiento farmacológico efectivo bien conocido, el metilfenidato, tal y como
se ha descrito en numerosos ensayos clínicos y meta-análisis (3). Sin embargo,
el tratamiento con neuroestimulantes para el TDAH se ha asociado con una
disminución precoz y transitoria del crecimiento, aunque menos concluyentes son
sus efectos sobre la talla final (4-9).
Los posibles mecanismos responsables descritos en la
literatura actual son varios y controvertidos. Por un lado existe la hipótesis
de que los efectos sobre la talla son secundarios al propio trastorno, el cual
da lugar a un retraso madurativo global del individuo afecto (5). Por otro
lado, numerosos autores defienden la teoría de que los posibles cambios en el
crecimiento son debidos al efecto anorexígeno del tratamiento farmacológico con
metilfenidato (10-16). Así pues, estos pacientes presentan una disminución del
apetito o anorexia que provoca el fármaco en sí, junto con un aumento de la
actividad física característica del propio trastorno, tal y como muestra un
estudio español reciente (17).
Sin embargo, existe
la hipótesis de una posible interacción bioquímica entre la dopamina y la
hormona de crecimiento (GH), pudiendo ocasionar una disminución de los niveles
de ésta última (11). No obstante, los resultados observados en los niveles
plasmáticos de GH en estos pacientes no corroboran dicha hipótesis (12-14). Por
otro lado, se ha descrito una disminución de los niveles plasmáticos de
factores de crecimiento hepáticos como la IGF-I (14,15). Además, in vitro, se
ha observado una posible interferencia del metilfenidato con el metabolismo del
cartílago de crecimiento (16).
El objetivo principal de este estudio fue analizar si la
talla final de los pacientes afectos de TDAH en tratamiento con metilfenidato,
era inferior a su talla diana. También se analizó la talla final de los
pacientes y sus progenitores respecto a la población española de referencia.
Métodos
Se trata de un estudio transversal en el que se reclutaron
pacientes a partir de la revisión de los listados del registro hospitalario de
nuestro centro y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: pacientes
controlados y diagnosticados de TDAH mediante los criterios del DSM IV, con una
edad igual o superior a 16 años y que habían recibido tratamiento con
metilfenidato a dosis estándar. Se seleccionó una muestra mediante
aleatorización simple no estratificada.
Mediante encuesta telefónica se obtuvieron datos
antropométricos (peso y talla) de los pacientes y talla de sus progenitores.
Fueron excluidos del estudio los pacientes adoptados, los que no aceptaron la
participación en dicho estudio y aquellos con los que no se llegó a contactar
telefónicamente tras 3 intentos fallidos. La dosis de metilfenidato fue la
estándar según el peso del paciente. Dado que no era un objetivo del estudio no
podemos compararla, pero será un aspecto abordar en futuras investigaciones.
También se obtuvieron datos de la edad de inicio y finalización del tratamiento
con metilfenidato.
A partir de los datos reclutados, se calculó la talla diana
en centímetros de cada sujeto incluido mediante las siguientes fórmulas: Niños:
(talla padre + talla madre + 13)/2; Niñas: (talla padre + talla madre -13)/2.
Finalmente, se comparó la talla final
media con las de las gráficas de referencia, utilizando para los niños las
del Estudio Español de Crecimiento del
2010 (18), y para los padres las gráficas de la Fundación Orbegozo publicadas
en el año 1988 (19). Todas las investigaciones fueron llevadas a cabo según los
principios de la Declaración de Helsinki.
Los datos se muestran como media y desviación estándar (DE)
para variables cuantitativas. Además se muestran las tallas e IMC en DE en
comparación con la población de referencia. La variable talla sigue una
distribución que no presenta diferencias significativas respecto a la ley
Normal según las prueba de Shapiro-Wilk, por lo que se ha usado la T de Student
como prueba de comparación entre medias. Se fijó el nivel de significación en
p<0 17.0="" an="" chicago="" el="" estad="" la="" lisis="" mediante="" n="" o:p="" realiz="" se="" spss="" stico="" usa="" versi="">0>
Resultados
De 2.124 pacientes elegibles, se reclutó una muestra
aleatoria de 122 pacientes de los que se obtuvieron datos de 87 (69 niños y 18
niñas). De los 35 que no participaron 3 eran adoptados, 2 no consintieron en
participar y no se pudo contactar con los 30 restantes. La edad de la población
de estudio fue en niños 17,4±1,20 años, y en niñas 16,5±1,24 años con un rango
de 16 a 22 años. La edad de inicio del
tratamiento fue de 11±3,19 años, y la de finalización de 16±2,06 años. La duración
del tratamiento farmacológico en niños fue 4,83±3,31 años, y en niñas 5,64±2,95
años. El inicio tardío del tratamiento farmacológico se atribuye a que las
guías de práctica clínica recomiendan iniciar el mismo a partir de los 6 años,
y además el trastorno en las niñas suele pasar más inadvertido debido a un
predominio de la inatención.
La talla final de los niños fue 174,4±7,97 cm (-0,46±1,25
DE) y la talla diana 173,8±5,63 cm
(-0,42±0,99 DE). En cuanto a las niñas, se observó que la talla final fue
161,8±6,93 cm (-0,38±1,16 DE) y la talla diana 158,5±4,27 cm (-0,86±0,69 DE).
Las diferencias observadas entre la talla final y la talla diana fueron
estadísticamente significativas para las niñas (IC95%: 1,33 a 5,27) (p =
0,003), mientras que no lo fueron para los niños (IC95%: -0,88 a 2,08) (p =
0,422) (Figura 1). Sólo un paciente varón presentaba talla baja (< - 2 DE) y
2 de ellos habían recibido tratamiento hormonal sustitutivo con GH. Estos dos
últimos pacientes eran varones diagnosticados de déficit de hormona de
crecimiento a los 12 y 13,5 años de edad respectivamente. Ambos presentaban talla baja (<-2de -0="" 0="" 10="" 8="" a="" acorde="" aislado="" alcanzar="" ambos="" an="" cc="" clonidina="" con="" crecimiento="" d="" de="" diana.="" dos="" en="" era="" est="" ficit="" final="" fue="" fueron="" g="" gicos="" hasta="" hipoglucemia="" hipot="" hormona="" imc="" insul="" la="" lamo-hipofisarias="" las="" manten="" media="" mg="" mulo="" nica="" normales.="" o:p="" parental="" patol="" por="" que="" realizaron="" recibieron="" recombinante="" resonancias="" respectivamente.="" se="" somatropina="" su="" talla="" test="" testicular="" tratamiento="" volumen="" y="">-2de>
En cuanto al índice de masa corporal (IMC) de los pacientes
de nuestro estudio, en niños fue de 22.49±3.64 Kg/m2 (-0,36±1,1 DE), y en niñas 20.93±2.86 Kg/m2 (-0,44±1 DE).
Se comparó la talla final media de la población de estudio
con la de la población española, utilizando como referencia las gráficas del
Estudio Español de Crecimiento del año 2010 (18). Así se observó que los niños eran 3 cm más
bajos (IC95%: -4,9 a -1) (p=0,003), y las niñas eran 2,3 cm más bajas (IC95%:
-1,2 a 5,7) (p=0,18) (Figura 2). En cuanto a los padres, se comparó la talla
final media con las gráficas de la Fundación Orbegozo publicadas el año 1988
(19), por el efecto generacional en el crecimiento. Se observó que los padres
eran 3,9 cm más bajos (IC95%: -5,39 a -2,4) (p<0 -0="" -3="" 2="" 3="" a="" bajas="" cm="" eran="" igura="" las="" m="" madres="" o:p="" p="0,001)" s="" y="">0>
Discusión
A nuestro conocimiento este es el primer estudio español que
valora la talla final en pacientes afectos de TDAH tratados con metilfenidato.
Nuestros resultados muestran que el tratamiento
farmacológico con metilfenidato no parece producir una talla final inferior a
la diana en nuestra población de estudio. Estos resultados son congruentes con
los de Biederman et al. quienes evaluaron la trayectoria del crecimiento en
pacientes con y sin TDAH hasta la edad adulta (8). Sin embargo, otros autores
sí encontraron diferencias en la talla de niños con y sin TDAH (5). No
obstante, observaron que estas diferencias eran sólo significativas en la
adolescencia precoz y no en la tardía, sugiriendo así que los déficits en la
talla se normalizaban posteriormente. Así surgió la hipótesis de que el TDAH y
su tratamiento específico con metilfenidato, pueda dar lugar a una disminución
precoz y transitoria del crecimiento. Poulton et al observaron resultados
superponibles a los mencionados, pues en los estudios realizados en niños
observaron una clara relación entre el tratamiento con neuroestimulantes y
déficit en la talla, mientras que en los realizados en adultos o adolescentes
tardíos con antecedentes de TDAH, no observaron diferencias en la talla final
respecto a la población de referencia (4). También se observó que la atenuación
de la talla era aproximadamente de 1 cm/año durante los primeros 1-3 años de
tratamiento, y que el efecto era menos frecuente cuando la dosis diaria de
metilfenidato no excedía los 20 mg/día. En la revisión realizada por Faraone et
al también se sugiere que los efectos en la talla sean dosis dependientes y que
se atenúan a lo largo del tiempo sin llegar a afectar a la talla final (9). En
un estudio muy reciente de Durá-Travé et al se atribuye el potencial efecto
negativo del metilfenidato sobre el crecimiento al empeoramiento en el estado
nutricional observado sobre todo los dos primeros años de tratamiento.
Concluyen que es necesario una adecuada optimización nutricional para devolver
las variables antropométricas a la normalidad (17).
Nuestros pacientes recibieron 0,3-1,5 mg/kg de peso y dosis.
Dado el carácter retrospectivo de nuestro estudio no podemos saber con
exactitud qué porcentaje de pacientes habían recibido más de 20 mg al día ni
durante cuánto tiempo, ni cuantos recibieron soporte nutricional, por lo que no
hemos podido analizar la relación de la dosis y el estado nutricional con el
crecimiento.
En nuestra muestra de estudio se observa una talla familiar
menor respecto a la de la población general no reportada en estudios previos.
Se podría elucubrar que la talla baja parental tiene relación con la presencia
de TDAH en la descendencia. Este fenómeno podría venir ocasionado porque la
talla baja parental pudiera inducir TDAH o más bien, porque los padres podrían
haber sufrido algún grado de TDAH no diagnosticado, que condicionara su talla y
la de su descendencia.
La obtención de datos por contacto telefónico es una
limitación de nuestro estudio a subsanar en estudios posteriores ya que las medidas
reportadas pueden ser diferentes a las reales. Dado que los pacientes suelen
sobrevalorar sus tallas no creemos que los resultados de nuestro estudio queden
invalidados por dicho fenómeno. Por otro lado la ausencia de contacto con 30
pacientes de la muestra inicial podría ofrecer un sesgo de selección, aunque no
parece probable que la talla sea un factor definitorio de qué pacientes serán
localizados telefónicamente.
La realización de estudios con una muestra mayor y con niños
afectos de TDAH con y sin tratamiento con metilfenidato, permitiría encontrar
posibles relaciones entre la propia enfermedad y la disminución de talla final
que hemos encontrado.
Conclusiones
El tratamiento con metilfenidato en pacientes con TDAH no
parece afectar negativamente al crecimiento en relación con el potencial
genético.
Agradecimientos
Agradecemos a los pacientes y sus familias su amable
colaboración.
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