Alfredo R. del Álamo.
Neuropsicólogo. Fundación SPF de Neurociencias.
Presentación del TDAH infantil.
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) ya aparece descrito anecdóticamente en el siglo XIX, pero su diagnóstico no fue codificado adecuadamente hasta principios de la década de 1980. Hoy día se considera un problema neurológico cerebral, multicausal y con notable base poligénica que crea en el paciente una vulnerabilidad del SNC ante diferentes estresores externos ya sea tempranos (intrauterinos) o/y perinatales (primer o como mucho segundo año de vida del niño) que más abajo detallaremos.
El diagnóstico de TDAH se realiza fundamentalmente a través de la evaluación de la conducta observable en un niño por los padres en casa y por el profesorado en la guardería o escuela, en coincidencia con criterios claves ya definidos en manuales clínicos (por ejemplo en la CIE-10 de la OMS o en la DSM-IV de la APA) y con el apoyo de escalas específicas de TDAH (tal como el Cuestionario de Conners para padres-PSQ y para profesores-TRS, el Cuestionario de DuPaul, el SNAP-IV, y las Escalas de McCarney, de Kendall-Wilcox y de Werry-Weiss-Peters), pruebas neuropsicológicas diversas y exploración neurológica para descartar otras patologías de base (RMN, SPECT, EEG, etc).
El TDAH es un trastorno que se presenta de forma bastante diversa según los niños afectados. Las tres posibles notas diagnósticas básicas son la desatención, la impulsividad y la hiperkinesia motora. No vamos a entrar en este trabajo en la descripción detallada de cada síntoma en la infancia. Clínicamente los pacientes se agrupan en: tipo hiperactivo-impulsivo puro (el menos frecuente de los tres tipos: 5% de los casos), tipo desatento puro (25% de los casos), y tipo mixto (el más frecuente: 70% de los casos).
La prevalencia varía según autores y rigurosidad de los criterios diagnósticos: desde el 3-7% de la población infantil en la mayoría de los estudios, hasta el 15% de los escolares. Su incidencia es 3 a 5 veces más frecuente en los niños que en las niñas, dándose el caso que en los niños son más frecuentes (de forma comparativa) los síntomas hiperkinético-impulsivos, y en las niñas los síntomas de desatención. El TDAH es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia, y se da prácticamente por igual en todas las culturas, estratos sociales y grupos étnicos.
En el nivel neurológico, se han encontrado diferentes áreas cerebrales afectadas en los niños con TDAH, tanto por disminución de su tamaño como por hipofunción. En concreto, hay anomalías en el cerebelo, los ganglios basales, cuerpo calloso, cíngulo y corteza del lóbulo frontal. El principal neurotrasmisor implicado es la dopamina, asimismo con importante papel asignado a la noradrenalina.
Etiológicamente el TDAH es un problema multicausal. Los factores genéticos son los más relevantes y pueden llegar a explicar hasta el 75% del peso causal; de hecho, si un padre padece TDAH cada hijo tiene 4 a 8 veces más probabilidades de padecer TDAH que la población general; si un gemelo padece TDAH el otro gemelo multiplica por 15 veces el riesgo de también padecerlo, y si un hermano tiene TDAH cualquier otro hermano es de 5 a 7 veces más propenso a desarrollar este trastorno. Aún no se conocen bien el cromosoma o los cromosomas implicados en la génesis del TDAH; están siendo estudiados el cromosoma 5 y el 11, cuyos genes producen respectivamente la proteína transportadora de la dopamina (DAT1) y el receptor D4 de dopamina (DRD4-7). También se consideran implicados otros genes tales como DRD2, DRD5 Y DAT5. Otros factores no-genéticos relacionados con el riesgo de padecer TDAH que se han aducido en algunos estudios son: fumar la madre durante el embarazo o ingerir importantes cantidades de alcohol, ser prematuro el bebé o con bajo peso al nacer, sufrimiento en el pre o postparto (hipótesis de la disfunción cerebral mínima perinatal por eclampsia, toxemia, hemorragias uterinas, hipoxia en el parto, etc), padres con baja inteligencia y seria deprivación educativa. Están siendo hoy día muy cuestionadas las hipótesis etiológicas que sugerían como causas primarias del TDAH unas erróneas estrategias educativas tempranas o/y clima y estimulación familiar negativa (divorcio, ambos padres trabajan mucho tiempo, restricción punitiva hacia el niño y maltrato infantil, discusiones frecuentes parentales, hospitalismo, etc), y sensibilidad patológica a algunos alimentos (azúcar, aspartamo, colorantes, aditivos, vitaminas, salicilatos, etc) aunque puede que algunos niños con TDAH pueden ver incrementada secundariamente su sintomatología ante tales estresores familiares o metabólicos.
El tratamiento actual del TDAH considerado como más adecuado es siempre multimodal: 1- Farmacológico, inexcusable ya que considerado individualmente se ha demostrado en numerosos estudios que resulta ser el tratamiento más efectivo frente a intervenciones psicológicas, pedagógicas o psicosociales también aplicadas aisladamente (por ejemplo véase los resultados del MTA Cooperative Group). El tratamiento medicamentoso fundamentalmente se realiza a base de psicoestimulantes que regulan la dopamina y la noradrenalina cerebrales: metilfenidato (Rubifen, Concerta, en USA Ritalin), dextroanfetamina (Dexedrina), premolina (Cylert), mezclas (Adderall); medicamentos no estimulantes tales como la atomoxetina (Sttrattera), tricíclicos, bupropión, clonidina, etc; 2- Refuerzos pedagógicos, con programas individualizados y a largo plazo de mejora de la concentración, de la memoria de trabajo y memoria activa, de la inhibición y demora de respuesta, del automonitoreo de la propia ejecución, de la psicomotricidad fina, etc; 3- Intervenciones psicológicas individuales sobre el niño de tipo modificación de conducta y/o terapia cognitiva para resolver diferentes problemas; y 4- Orientación y entrenamiento a los padres sobre el manejo cotidiano de un niño con TDAH, incluyendo la promoción del asociacionismo entre las familias con TDAH.
Y ya por último, anotar que el TDAH infantil muestra una importante comorbilidad: en el 85% de los casos hay otro diagnóstico y en el 65% hay dos diagnósticos comórbidos. Se asocia frecuentemente a otros problemas tales como fracaso escolar, otros problemas de aprendizaje (ejemplo: dislexia), trastorno negativista desafiante (oposicionismo), problemas de relación con compañeros, agresividad (y otros trastornos de conducta tal como robos y mentiras), baja autoestima, problemas afectivos (ansiedad, depresión, distimia), trastornos psicomotores y tics, etc.
2- El TDAH en adolescentes y jóvenes.
Hasta no hace muchos años se pensaba que el TDAH era un trastorno propio de la infancia, y que al crecer y madurar el niño dejaría de ser hiperactivo. Sin embargo hoy día se sabe que no es así, y que buena parte de los niños diagnosticados con TDAH lo siguen siendo de jóvenes y de adultos, y que les crea una serie de problemas variables en intensidad y tipología durante buena parte de su vida.
Según diferentes estudios, entre más de un tercio y dos tercios de los niños TDAH siguen cumpliendo los criterios clínicos durante su adolescencia y juventud temprana. Los problemas más relevantes que el adolescente con TDAH presenta respecto al grupo control son:
•Terminan menos frecuentemente la enseñanza secundaria hasta la selectividad, y con mas frecuencia realizan módulos de FP, etc.
•Sus notas son peores y han repetido mas cursos durante la secundaria.
•Acceden con menos frecuencia a la Universidad, y pueden cambiar varias veces d carrera.
•Mayor dificultad para integrarse de forma estable en grupos de amistades y de pares.
•Se encuentran entre los jóvenes más impopulares del instituto.
•Edad más temprana de inicio de relaciones sexuales.
•Mayor riesgo de embarazos de adolescentes o jóvenes.
•Iniciación temprana en el consumo de alcohol y mayor frecuencia de intoxicaciones etílicas a la semana.
•Peor autoestima y sentimientos de inferioridad al compararse con otros.
•Frecuentes ideas de suicidio.
•Comorbilidad con trastornos de ansiedad y depresión.
•Sensación interna de inquietud aunque no se manifieste conductualmente.
•A veces torpeza psicomotora.
•Incidencia de pequeños robos, escaparse de casa, problemas tempranos con la ley.
•Frecuencia de diagnóstico de Trastorno de Personalidad Disocial.
•Aceptan mal la autoridad y la disciplina (conflictos frecuentes con padres, profesores, etc).
3- El TDAH en adultos.
Hasta hace un par de décadas ha sido muy descuidado el estudio del TDAH en adultos, y aún hoy día las investigaciones sistemáticas sobre la eficacia y seguimiento de los programas terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos son escasos. En general se estima que de los niños con diagnóstico de TDAH, casi un tercio seguirá cumpliendo los requisitos clínicos durante la edad adulta, pero más de la mitad seguirá mostrando sintomatología atenuada (aunque ya sin satisfacer los criterios DSM-IV ó CIE-10) que a veces se ha denominado TDAH “subtipo residual”. El dato neurobiológico mas frecuente en adultos con TDAH apunta a una persistente hipoactividad frontal dopaminérgica. La estrategia medicamentosa usada en la adultez es similar a la ya bien establecida para la infancia.
El TDAH tiende a variar algo la presentación de sus síntomas en la etapa adulta. En general, podemos citar siete fenómenos:
•La hiperkinesia motora disminuye en frecuencia e intensidad, pero la impulsividad y sobre todo la desatención se mantienen en el TDAH adulto.
•El número de síntomas por paciente tiende a disminuir al llegar a la edad adulta.
•La intensidad tiende a moderarse, aunque aún les plantean notables problemas en su vida cotidiana.
•Los síntomas TDAH se van volviendo más egosintónicos, es decir, tienden a integrarse en la personalidad del individuo como “una forma crónica de ser”.
•Menos del 5% de los TDAH adultos siguen a largo plazo un tratamiento específico para el TDAH, bien sea farmacológico o psicológico.
•La preponderancia del TDAH en varones respecto a las mujeres es menos marcada en la edad adulta que en la infancia.
•Aumenta la comorbilidad de tipo psiquiátrico.
Los principales problemas psicosociales detectados en los adultos con TDAH son:
•Logran trabajos de estatus mas bajos y menos remunerados.
•Cambian mas veces de trabajo durante su vida.
•Son despedidos laboralmente con más frecuencia.
•Sufren accidentes laborales con mas frecuencia.
•Valoran peor sus propios trabajos (poco satisfactorios y por debajo de sus aptitudes), y son peor valorados por sus jefes como trabajadores.
•Baja autoestima general.
•Con mayor frecuencia se sienten frustrados con la vida que llevan.
•Sensación frecuente de aburrimiento alternante con inquietud interna.
•Mayor incidencia de separaciones conyugales y divorcios.
•Frecuentes malos tratos domésticos.
•Irritabilidad fácil y enfados frecuentes.
•Labilidad emocional.
•Frecuencia de diagnósticos de diversos Trastornos de Personalidad (límite, explosivo, antisocial, narcisista, inmaduro, etc.)
•Ajuste social peor en cantidad y calidad.
•Menos cantidad de amistades íntimas y menos duraderas.
•Alta proporción de consumo excesivo y abuso de tabaco, alcohol y drogas.
•Mayor frecuencia de accidentes de tráfico, y más graves.
•Ingresos en prisión y conductas abiertamente delictivas (agresiones a personas, destrucción de objetos, robos).
•Alta comorbilidad de depresión mayor y trastorno bipolar.
•Presencia de problemática del espectro obsesivo-compulsivo.
•Frecuencia de padecer insomnio crónico y otros trastornos del sueño.
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