sábado, 22 de abril de 2017

La medicación contra el TDAH reduce en hasta 2 centímetros el crecimiento

 TDAH · trastorno por déficit de atención e hiperactividad
DIARIO DE SALUD | Viernes, 14 de abril de 2017, 10:35

  Los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) que continúan medicándose durante laadolescencia se convierten en adultos más bajos de estatura que los que abandonan las pastillas, con unos dos centímetros de diferencia.

Además, no consiguen reducir los síntomas del trastorno en mayor grado que los que dejan los fármacos de forma parcial o total. Todo ello según concluye un artículo científico publicado en Journal of Child Psychology and Psychiatry.

Tales son las sorprendentes conclusiones derivadas de una investigación que parte del Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH. Un trabajo de amplio espectro que, más tarde, permitió seguir a 515 niños de la muestra original con el trastorno y a otros 289 como grupo control (258 de ellos sin el desorden).

De este último seguimiento se ha deducido el efecto de los fármacos que se utilizan para el TDAH en la estatura de los menores, además de la ausencia de beneficios terapéuticos adicionales pasada la infancia y la adolescencia. Para dar con ello, se evaluó a los pacientes pediátricos ocho veces durante el estudio durante un periodo de entre dos y 16 años tras reclutarlos.

A partir de cantidades medicación prescrita estándares, se clasificó a los participantes como usuarios regulares, irregulares o insignificantes. Al llegar a la edad adulta, se valoró a los participantes por medio de la escala de Conners para la evaluación del TDAH del adulto, en concreto para determinar la persistencia de los síntomas.

Así, se vio que un 23,5 por ciento de los pacientes se correspondían con la calificación de insignificantes (en cuanto al consumo farmacológico); un 61,9 por ciento como usuarios con un patrón irregular, y un 7,4 por ciento con un patrón regular de ingesta del medicamento.

Acto seguido, se calcularon las dosis equivalentes de metilfenidato (principio activo que se utiliza para el TDAH) para cada uno de los tres grupos: 2.153 miligramos, 60,567 miligramos y 117,102 miligramos, respectivamente. Después, los investigadores descubrieron que no existían diferencias significativas, al menos desde el punto de vista estadístico, entre la gravedad de los síntomas del trastorno en los tres grupos. En otras palabras: la toma persistente del fármaco no mejoraba el problema.

Los tres grupos diferían hasta dos centímetros en su altura

Pero sí que encontraron diferencias importantes en cuanto a la talla en función de si se había seguido tomando o no la medicación. Para ser precisos, los individuos de los grupos con uso regular e irregular tuvieron una talla más baja que la del grupo con uso insignificante: una reducción de la estatura media de 2,55 ± 0,73 centímetros. Y los del grupo con uso regular tuvieron como promedio una talla 2,36 ± 1,13 centímetros más baja que la del grupo con uso irregular, una diferencia también notable.


Esta divergencia entre la estatura de los que tomaron el medicamento sin descanso y quienes interrumpieron la ingesta, o incluso la abandonaron, unida a que no había especial beneficio terapéutico en los que seguían medicándose, ha convencido a los especialistas de la oportunidad de reducir la terapia farmacológica en el TDAH y alternarla o reemplazarla con tratamiento de integración psicosocial.


como aclaración a esta noticia te aconsejo que visites esta entrada de blog de adultos con tdah

http://tdahenadultos.blogspot.com.es/2017/05/el-tratamiento-farmacologico-repercute.html

Talla final en pacientes afectos de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) tratados con metilfenidato


GISELA ROCA GARDEÑAS1, RAQUEL CORRIPIO COLLADO2, JACOBO PÉREZ SÁNCHEZ2, CONCEPCIÓN ESCOFET SOTERAS3, ROMAN BARAIBAR CASTELLÓ1

1Servicio de Pediatría. Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell, Barcelona
2Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell, Barcelona
3Unidad de Neurología Pediátrica. Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell, Barcelona

Correspondencia para Raquel Corripio Collado, Unidad de Endocrinología Pediátrica, Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona, Parc Taulí s/n, 08208, Sabadell, Barcelona
E-mail: rcorripio@tauli.cat
E-mail: rakelcorripio@yahoo.com




Abstract
Antecedentes: el tratamiento con metilfenidato para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se ha asociado con una disminución precoz y transitoria del crecimiento. Menos concluyentes son los efectos sobre la talla final. Objetivos: analizar si la talla final de los pacientes con TDAH tratados con metilfenidato es inferior a su talla diana. Métodos: identificación de pacientes TDAH mayores a 16 años tratados con metilfenidato. Obtención de datos antropométricos de éstos y sus progenitores mediante encuesta telefónica. Comparación de las tallas con las gráficas de referencia para la población española. Resultados: se obtuvieron datos de 87 pacientes (69 hombres y 18 mujeres). La talla final media (±DE) de los niños fue 174,4±7,97 cm  y la diana 173,8±5,63 cm, y en las niñas 161,8±6,93 cm y 158,5±4,27 cm, respectivamente. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas para las niñas (IC95%: 1,33 a 5,27), mientras que no lo fueron para los niños (IC95%: -0,88 a 2,08). Comparando con las gráficas de referencia, los chicos son 3 cm más bajos (IC95%: -4,9 a -1), y las chicas son 2,3 cm más bajas (IC95%: -1,2 a 5,7). A su vez, los padres son 3,9 cm más bajos (IC95%: -5,39 a -2,4) y las madres son 2,4 cm más bajas (IC95%: -3,83 a -0,98). Conclusiones: el tratamiento con metilfenidato en pacientes con TDAH no parece afectar negativamente al crecimiento en relación con el potencial genético.

                Resumen
Antecedentes: el tratamiento con metilfenidato para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se ha asociado con una disminución precoz y transitoria del crecimiento. Menos concluyentes son los efectos sobre la talla final. Objetivos: analizar si la talla final de los pacientes con TDAH tratados con metilfenidato es inferior a su talla diana. Métodos: identificación de pacientes TDAH mayores a 16 años tratados con metilfenidato. Obtención de datos antropométricos de éstos y sus progenitores mediante encuesta telefónica. Comparación de las tallas con las gráficas de referencia para la población española. Resultados: se obtuvieron datos de 87 pacientes (69 hombres y 18 mujeres). La talla final media (±DE) de los niños fue 174,4±7,97 cm  y la diana 173,8±5,63 cm, y en las niñas 161,8±6,93 cm y 158,5±4,27 cm, respectivamente. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas para las niñas (IC95%: 1,33 a 5,27), mientras que no lo fueron para los niños (IC95%: -0,88 a 2,08). Comparando con las gráficas de referencia, los chicos son 3 cm más bajos (IC95%: -4,9 a -1), y las chicas son 2,3 cm más bajas (IC95%: -1,2 a 5,7). A su vez, los padres son 3,9 cm más bajos (IC95%: -5,39 a -2,4) y las madres son 2,4 cm más bajas (IC95%: -3,83 a -0,98). Conclusiones: el tratamiento con metilfenidato en pacientes con TDAH no parece afectar negativamente al crecimiento en relación con el potencial genético.


Key Words: growth, ADHD, methylphenidate                   Palabras clave: crecimiento, TDAH, metilfenidato

Introducción

El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuroconductual más frecuente en la infancia. Según la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría, el TDAH se caracteriza por problemas de falta de atención y/o la presencia de conducta hiperactiva-impulsiva que es más frecuente y severa que la observada habitualmente en niños de la misma edad. La evidencia de una base genética es muy clara, pues es muy frecuente el trastorno en parientes de primer grado, si bien las influencias ambientales también resultan cruciales en la determinación del grado de discapacidad y la comorbilidad. Estudios mediante resonancia magnética revelan que estos niños presentan una pérdida de la asimetría cerebral normal y menores volúmenes cerebrales de estructuras específicas, como la corteza prefrontal y los ganglios basales. Dichas estructuras son ricas en receptores de dopamina. Este conocimiento, junto con el mecanismo de acción dopaminérgico del tratamiento farmacológico del TDAH, ha originado la hipótesis de que alteraciones en el sistema dopaminérgico pueden estar relacionadas con dicho trastorno. El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central cuyos mecanismos de acción parecen ser similares a los de la dextroanfetamina y consisten en aumentar los niveles de los neurotransmisores noradrenalina y dopamina al favorecer su liberación en el espacio extraneural y bloquear la captación. El metilfenidato es el fármaco de primera elección. La dosis inicial acostumbra a ser 0,3mg/Kg/dosis cada 24 horas y se va incrementando según la respuesta terapéutica hasta un máximo 1,5mg/Kg/dosis cada 8 horas (máximo dosis total diaria 60-75 mg/día) (1,2)

Así pues, el TDAH es una patología que dispone de un tratamiento farmacológico efectivo bien conocido, el metilfenidato, tal y como se ha descrito en numerosos ensayos clínicos y meta-análisis (3). Sin embargo, el tratamiento con neuroestimulantes para el TDAH se ha asociado con una disminución precoz y transitoria del crecimiento, aunque menos concluyentes son sus efectos sobre la talla final (4-9).

Los posibles mecanismos responsables descritos en la literatura actual son varios y controvertidos. Por un lado existe la hipótesis de que los efectos sobre la talla son secundarios al propio trastorno, el cual da lugar a un retraso madurativo global del individuo afecto (5). Por otro lado, numerosos autores defienden la teoría de que los posibles cambios en el crecimiento son debidos al efecto anorexígeno del tratamiento farmacológico con metilfenidato (10-16). Así pues, estos pacientes presentan una disminución del apetito o anorexia que provoca el fármaco en sí, junto con un aumento de la actividad física característica del propio trastorno, tal y como muestra un estudio español reciente (17).

Sin embargo,  existe la hipótesis de una posible interacción bioquímica entre la dopamina y la hormona de crecimiento (GH), pudiendo ocasionar una disminución de los niveles de ésta última (11). No obstante, los resultados observados en los niveles plasmáticos de GH en estos pacientes no corroboran dicha hipótesis (12-14). Por otro lado, se ha descrito una disminución de los niveles plasmáticos de factores de crecimiento hepáticos como la IGF-I (14,15). Además, in vitro, se ha observado una posible interferencia del metilfenidato con el metabolismo del cartílago de crecimiento (16).

El objetivo principal de este estudio fue analizar si la talla final de los pacientes afectos de TDAH en tratamiento con metilfenidato, era inferior a su talla diana. También se analizó la talla final de los pacientes y sus progenitores respecto a la población española de referencia.



Métodos

Se trata de un estudio transversal en el que se reclutaron pacientes a partir de la revisión de los listados del registro hospitalario de nuestro centro y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: pacientes controlados y diagnosticados de TDAH mediante los criterios del DSM IV, con una edad igual o superior a 16 años y que habían recibido tratamiento con metilfenidato a dosis estándar. Se seleccionó una muestra mediante aleatorización simple no estratificada.

Mediante encuesta telefónica se obtuvieron datos antropométricos (peso y talla) de los pacientes y talla de sus progenitores. Fueron excluidos del estudio los pacientes adoptados, los que no aceptaron la participación en dicho estudio y aquellos con los que no se llegó a contactar telefónicamente tras 3 intentos fallidos. La dosis de metilfenidato fue la estándar según el peso del paciente. Dado que no era un objetivo del estudio no podemos compararla, pero será un aspecto abordar en futuras investigaciones. También se obtuvieron datos de la edad de inicio y finalización del tratamiento con metilfenidato.

A partir de los datos reclutados, se calculó la talla diana en centímetros de cada sujeto incluido mediante las siguientes fórmulas: Niños: (talla padre + talla madre + 13)/2; Niñas: (talla padre + talla madre -13)/2. Finalmente, se comparó  la talla final media con las de las gráficas de referencia, utilizando para los niños las del  Estudio Español de Crecimiento del 2010 (18), y para los padres las gráficas de la Fundación Orbegozo publicadas en el año 1988 (19). Todas las investigaciones fueron llevadas a cabo según los principios de la Declaración de Helsinki.

Los datos se muestran como media y desviación estándar (DE) para variables cuantitativas. Además se muestran las tallas e IMC en DE en comparación con la población de referencia. La variable talla sigue una distribución que no presenta diferencias significativas respecto a la ley Normal según las prueba de Shapiro-Wilk, por lo que se ha usado la T de Student como prueba de comparación entre medias. Se fijó el nivel de significación en p<0 17.0="" an="" chicago="" el="" estad="" la="" lisis="" mediante="" n="" o:p="" realiz="" se="" spss="" stico="" usa="" versi="">



Resultados

De 2.124 pacientes elegibles, se reclutó una muestra aleatoria de 122 pacientes de los que se obtuvieron datos de 87 (69 niños y 18 niñas). De los 35 que no participaron 3 eran adoptados, 2 no consintieron en participar y no se pudo contactar con los 30 restantes. La edad de la población de estudio fue en niños 17,4±1,20 años, y en niñas 16,5±1,24 años con un rango de 16 a 22 años. La edad de  inicio del tratamiento fue de 11±3,19 años, y la de finalización de 16±2,06 años. La duración del tratamiento farmacológico en niños fue 4,83±3,31 años, y en niñas 5,64±2,95 años. El inicio tardío del tratamiento farmacológico se atribuye a que las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el mismo a partir de los 6 años, y además el trastorno en las niñas suele pasar más inadvertido debido a un predominio de la inatención.

La talla final de los niños fue 174,4±7,97 cm (-0,46±1,25 DE) y la talla diana 173,8±5,63 cm  (-0,42±0,99 DE). En cuanto a las niñas, se observó que la talla final fue 161,8±6,93 cm (-0,38±1,16 DE) y la talla diana 158,5±4,27 cm (-0,86±0,69 DE). Las diferencias observadas entre la talla final y la talla diana fueron estadísticamente significativas para las niñas (IC95%: 1,33 a 5,27) (p = 0,003), mientras que no lo fueron para los niños (IC95%: -0,88 a 2,08) (p = 0,422) (Figura 1). Sólo un paciente varón presentaba talla baja (< - 2 DE) y 2 de ellos habían recibido tratamiento hormonal sustitutivo con GH. Estos dos últimos pacientes eran varones diagnosticados de déficit de hormona de crecimiento a los 12 y 13,5 años de edad respectivamente.  Ambos presentaban talla baja (<-2de -0="" 0="" 10="" 8="" a="" acorde="" aislado="" alcanzar="" ambos="" an="" cc="" clonidina="" con="" crecimiento="" d="" de="" diana.="" dos="" en="" era="" est="" ficit="" final="" fue="" fueron="" g="" gicos="" hasta="" hipoglucemia="" hipot="" hormona="" imc="" insul="" la="" lamo-hipofisarias="" las="" manten="" media="" mg="" mulo="" nica="" normales.="" o:p="" parental="" patol="" por="" que="" realizaron="" recibieron="" recombinante="" resonancias="" respectivamente.="" se="" somatropina="" su="" talla="" test="" testicular="" tratamiento="" volumen="" y="">

En cuanto al índice de masa corporal (IMC) de los pacientes de nuestro estudio, en niños fue de 22.49±3.64 Kg/m2 (-0,36±1,1 DE),  y en niñas 20.93±2.86 Kg/m2 (-0,44±1 DE).

Se comparó la talla final media de la población de estudio con la de la población española, utilizando como referencia las gráficas del Estudio Español de Crecimiento del año 2010 (18).  Así se observó que los niños eran 3 cm más bajos (IC95%: -4,9 a -1) (p=0,003), y las niñas eran 2,3 cm más bajas (IC95%: -1,2 a 5,7) (p=0,18) (Figura 2). En cuanto a los padres, se comparó la talla final media con las gráficas de la Fundación Orbegozo publicadas el año 1988 (19), por el efecto generacional en el crecimiento. Se observó que los padres eran 3,9 cm más bajos (IC95%: -5,39 a -2,4) (p<0 -0="" -3="" 2="" 3="" a="" bajas="" cm="" eran="" igura="" las="" m="" madres="" o:p="" p="0,001)" s="" y="">



Discusión

A nuestro conocimiento este es el primer estudio español que valora la talla final en pacientes afectos de TDAH tratados con metilfenidato.

Nuestros resultados muestran que el tratamiento farmacológico con metilfenidato no parece producir una talla final inferior a la diana en nuestra población de estudio. Estos resultados son congruentes con los de Biederman et al. quienes evaluaron la trayectoria del crecimiento en pacientes con y sin TDAH hasta la edad adulta (8). Sin embargo, otros autores sí encontraron diferencias en la talla de niños con y sin TDAH (5). No obstante, observaron que estas diferencias eran sólo significativas en la adolescencia precoz y no en la tardía, sugiriendo así que los déficits en la talla se normalizaban posteriormente. Así surgió la hipótesis de que el TDAH y su tratamiento específico con metilfenidato, pueda dar lugar a una disminución precoz y transitoria del crecimiento. Poulton et al observaron resultados superponibles a los mencionados, pues en los estudios realizados en niños observaron una clara relación entre el tratamiento con neuroestimulantes y déficit en la talla, mientras que en los realizados en adultos o adolescentes tardíos con antecedentes de TDAH, no observaron diferencias en la talla final respecto a la población de referencia (4). También se observó que la atenuación de la talla era aproximadamente de 1 cm/año durante los primeros 1-3 años de tratamiento, y que el efecto era menos frecuente cuando la dosis diaria de metilfenidato no excedía los 20 mg/día. En la revisión realizada por Faraone et al también se sugiere que los efectos en la talla sean dosis dependientes y que se atenúan a lo largo del tiempo sin llegar a afectar a la talla final (9). En un estudio muy reciente de Durá-Travé et al se atribuye el potencial efecto negativo del metilfenidato sobre el crecimiento al empeoramiento en el estado nutricional observado sobre todo los dos primeros años de tratamiento. Concluyen que es necesario una adecuada optimización nutricional para devolver las variables antropométricas a la normalidad (17).

Nuestros pacientes recibieron 0,3-1,5 mg/kg de peso y dosis. Dado el carácter retrospectivo de nuestro estudio no podemos saber con exactitud qué porcentaje de pacientes habían recibido más de 20 mg al día ni durante cuánto tiempo, ni cuantos recibieron soporte nutricional, por lo que no hemos podido analizar la relación de la dosis y el estado nutricional con el crecimiento.

En nuestra muestra de estudio se observa una talla familiar menor respecto a la de la población general no reportada en estudios previos. Se podría elucubrar que la talla baja parental tiene relación con la presencia de TDAH en la descendencia. Este fenómeno podría venir ocasionado porque la talla baja parental pudiera inducir TDAH o más bien, porque los padres podrían haber sufrido algún grado de TDAH no diagnosticado, que condicionara su talla y la de su descendencia.

La obtención de datos por contacto telefónico es una limitación de nuestro estudio a subsanar en estudios posteriores ya que las medidas reportadas pueden ser diferentes a las reales. Dado que los pacientes suelen sobrevalorar sus tallas no creemos que los resultados de nuestro estudio queden invalidados por dicho fenómeno. Por otro lado la ausencia de contacto con 30 pacientes de la muestra inicial podría ofrecer un sesgo de selección, aunque no parece probable que la talla sea un factor definitorio de qué pacientes serán localizados telefónicamente.

La realización de estudios con una muestra mayor y con niños afectos de TDAH con y sin tratamiento con metilfenidato, permitiría encontrar posibles relaciones entre la propia enfermedad y la disminución de talla final que hemos encontrado.



Conclusiones

El tratamiento con metilfenidato en pacientes con TDAH no parece afectar negativamente al crecimiento en relación con el potencial genético.



Agradecimientos

Agradecemos a los pacientes y sus familias su amable colaboración.


Referencias Bibliográficas
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19. Sobradillo B, Aguirre A, Aresti U, Bilbao A, Fernández-Ramos C, Lizárraga A et al. Curvas y Tablas de Crecimiento (estudio longitudinal y transversal). Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre