El TDAH como comorbilidad en el Autismo y Síndrome de Asperger

Es muy habitual que mujeres descubran que tienen TDAH cuando sus propios hijos reciben el diagnóstico. En muchos casos, determinadas conductas que se agravan al llegar a la pubertad suelen asociarse a cambios hormonales y menstruación. Problemas de autoestima, ansiedad y depresión suelen combinarse generando un cuadro complejo, que con la llegada de un hijo puede agravar el proceso de la maternidad. Incluso, en casos donde el hijo presenta un trastorno del neurodesarrollo el peso de la culpa puede conllevar un proceso de duelo mucho más largo y doloroso. Existe una hipótesis que asocia a muchas madres que se tornan en grandes activistas y que parecen no desfallecer nunca con precisamente un trastorno de grado leve que no fue diagnosticado, muchas de estas madres presentan a su vez una especie de montaña rusa emocional, que en algunos casos se trata como una simple depresión o incluso un trastorno bipolar, que vendría en contraposición a postura pasivas de algunos padres, que también podrían encajar en algunos modelos de TEA. Cuando en realidad podríamos hablar en algunos casos de un TDAH o un TEA (O ambos) no diagnosticado. A su vez, esto explicaría también la diferencia de conductas entre el padre y la madre ante el caso de un niño con un trastorno del neurodesarrollo, en función si la carga genética es materna o paterna.

Una de las comorbilidades que genera una gran problemática al niño con un Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) es el Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Incluso, a la hora de enfrentar la intervención todo cambia, no es exactamente el mismo enfoque que en TEA ni el mismo enfoque que en TDAH. Por complicar más aún las cosas. Además si el niño no progresa adecuadamente cuando llega la pubertad el riesgo de presentar conductas agresivas aumenta de forma considerable en comparación a la media. Afrontar el hecho de que el niño tenga TEA + TDAH implica cambiar algunos planteamientos, e incluso la percepción de la familia y el equipo de intervención.

Comorbilidad

En cuanto a la comorbilidad hay diferencias entre el Asperger y Autismo, siendo más alta la incidencia en el Asperger. No obstante las cifras porcentuales varían mucho en función de los autores. En el estudio de Tani y col. (2006) en un muestreo de 20 adultos con Asperger, estimaron que 14 de ellos presentaron en su infancia rasgos compatibles con el TDAH. SegúnSturm y col. (2004) un 95% de los niños con un diagnóstico TGD presentaron problemas de atención y un 50% de impulsividad. Y alrededor del 75% un cuadro compatible con TDAH en diferentes grados. Frazier y col. (2001) aumentan al 83% la cantidad de niños con TGD susceptibles de cumplir criterios para TDAH. Es importante destacar la línea de corte empleada para aceptar conductas asociadas al TDAH, así como los diferentes grados del mismo. Este aspecto es fundamental a la hora de establecer la presencia o no de una comorbilidad. Aunque casi todos los estudios revisados se basan en el DSM IV, no debemos olvidar que toda valoración basada en la observación posee cierto grado de subjetividad y por tanto de variabilidad. No existe diferencia de género a la hora de las tasas de comorbilidad, son prácticamente las mismas en niñas que en niños, no obstante sabemos que en el caso de las niñas nos encontramos con muchas dificultades a la hora de establecer un diagnostico preciso y muchos autores hablan de un infradiagnóstico en féminas, pero este tema específico y relacionado con las féminas merece -por su relevancia- un bloque específico de este artículo.

En cuanto al perfil cognitivo, los niños con Asperger tienen muchas más similitudes con los niños con TDAH que las que puedan tener los niños con Autismo, teniendo también mayor incidencia el déficit de atención en el Asperger. Es destacable la problemática compartida tanto en TDAH como TEA de alteraciones en la función ejecutiva, aunque según sugieren diversos autores, la evolución de este déficit varía entre TDAH y Asperger. Otro de los problemas más importantes a la hora de establecer índices reales de comorbilidad vienen relacionados directamente a un exceso de medicalización en el niño con TEA, el uso de fármacos oculta, enmascara o altera esos rasgos que pueden denotar la presencia de un déficit de atención y/o hiperactividad, siendo algo a considerar de forma importante, ya que el uso de medicación no solventa el déficit y, tal y como afirma Francisco Rodriguez (2009), expone al niño al riesgo de los efectos secundarios sin resolver la causa. En cualquier caso, el porcentaje de prevalencia real del TEA con TDAH no está a día de hoy suficientemente investigado, y el mismo muestreo puede ser bastante cuestionado, ya que la observación diaria nos rebaja de forma sustancial ese porcentaje, pero aún y así, la comorbilidad es lo suficientemente alta como para tenerla en consideración. Habría también que tomar en cuenta los solapamientos de fenotipo entre ambos trastornos, cosa que hasta ahora no está suficientemente bien investigada.

Patrones de conducta y diagnóstico diferencial

En el TDAH encontramos patrones de conducta que entran dentro de los patrones del TEA, como por ejemplo: Problemas en la interacción social; Trastornos del lenguaje; Estereotipias; Obsesiones; Comunicación no verbal de baja calidad. También es frecuente encontrar tics o Síndrome de Tourette asociados (que son más habituales en niñas), que en muchas ocasiones son pasados por alto o confundidos con estereotipias. También podemos encontrar estereotipias típicas como aleteos, balanceos, sonidos guturales repetitivos,… Bonde E. en su estudio “Comorbidity and subgroups in childhood autism” también refiere los problemas motóricos o la coordinación visioespacial, indica a su vez que en determinados casos establecer las fronteras entre TEA y TDAH pueda ser muy complejo. Sucede que en muchos casos se diagnostica al niño con TDAH de grado severo, aunque no queda claro si en realidad es un caso de TEA con el TDAH como una comorbilidad. En algunos casos se ha diagnosticado de TDAH con Discapacidad Intelectual (DI) asociada, cuando en realidad era un tándem TEA + TDAH. En otros casos justo lo contrario, diagnósticos de TEA + DI cuando en realidad existía una presencia de TDAH. Realmente en este tipo de casos existen muchos aspectos diagnósticos que se solapan, pero quizá el orden de los factores sí altere el producto, si aparece TDAH por delante la medicalización va a ser inmediata, y generalmente se acabará el trabajo en ese punto, no investigándose en profundidad el caso, obviándose causas que podrían representar un giro de 180º en la intervención del niño.

Para comprender bien este tándem y decidir si hablamos de TDAH, de TEA o de TEA mas TDAH como una comorbilidad hay que poder simplificar la base de ambos trastornos. Si entendemos que un caso de TEA afecta a la comunicación, a la sociabilidad e intereses restringido y que el TDAH afecta a un problema de autocontrol, estaremos pues ante dos cuestiones diferentes, que al unirse nos general un cuadro ampliado. Si ampliamos el abasto y nos hallamos ante solapamientos, quizá estemos hablando del mismo continuo, siendo más difícil establecer las diferencias, y por tanto más fácil explicar la alta incidencia del TDAH en casos de TEA o de conductas propias del TEA en el TDAH.

Féminas

Hay mucha documentación que nos dice que el Autismo afecta 4 veces más a los varones que a las féminas, pero quizá este trastorno se presenta de forma diferente en mujeres y esa diferencia no sea tan grande. Tony Attwood habla de que el Síndrome de Asperger en niñas no se diagnóstica debidamente, habida cuenta de que suele pasar desapercibido o incluso enmascarado por otros trastornos. En el caso exclusivo del TDAH sabemos que la proporción por sexos es de aproximadamente de entre 2,4 a 5 varones por cada fémina en función de los estudios, aunque no existen muchas diferencia de género en lo referente a impulsividad, rendimiento académico, habilidades sociales o psicomotricidad fina. Sin embargo las niñas parecen tener mayor afectación del rendimiento académico, niveles inferiores de hiperactividad, y más bajas frecuencias de comportamiento externalizado que los niños con TDAH. Siendo el subtipo combinado y el inatento el más frecuente en niñas y mostrando muchos más problemas en el área social que los niños. Las niñas muestran una mayor predisposición para desarrollar problemas en el desenvolvimiento social, muy por encima de los niños. Alrededor del 30% de las niñas con un subtipo severo de TDAH presentan criterios coincidentes con el Autismo, este hecho puede marcar una posible conexión entre ambos trastornos.

Se estima que este tipo de trastornos está infradiagnosticado en féminas, varios factores se unen a esta problemática: En casos donde existe un hermano varón que presenta estos cuadros, generalmente con una mayor severidad y basados en la creencia de la “inviolabilidad” genética de las mujeres suelen pasarse por alto determinadas conductas que podrían servir como aviso, esto a pesar de que sabemos que la posibilidad de que las probabilidades de repetirse este tipo de trastornos en hermanos es muy elevada. Muchas niñas presentan estos cuadros pero de una forma mucho más leve. En casos donde no existen otro antecedente similar en hermanos, sucede algo similar, al no ser conductas evidentes se pasan por alto, o incluso se achacan a otros problemas. Sabemos que los procesos depresivos y de ansiedad son mucho más comunes en mujeres que hombres, muchos de ellos asociados a procesos de frustración y de incomprensión; los cuales pueden tener relación con posibles causas relacionadas con el TEA o incluso con el TDAH. El hecho que las mujeres tengan una mayor capacidad de “camuflar” determinados problemas no implica que estos no existan. Autores como Baron-Cohen o Attwood han advertido de forma sistemática de esta cuestión. También es frecuente que muchas de estas problemáticas se asocien a otros problemas dadas sus manifestaciones: Por ejemplo, problemas en la lectoescritura, mal rendimiento académico, acoso psicológico, absentismo escolar en la pubertad y adolescencia, tabaquismo, conductas desafiantes, problemas en la orientación sexual,…, están muy relacionados con patrones que están definidos en los TEA.

Según el estudio de Svenny Kopp, de la Universidad de Gothenburg, se estima que muchas niñas que presentan cuadros comórbidos no son diagnosticadas. En el estudio que realizó sobre una población de 100 chicas de entre 3 a 18 años de edad, observaron que muchas de ellas habían mostrado signos de alerta, pero que había sido pasados por alto, incluso en los casos en que las familias acudieron a la consulta del especialista, y no fue hasta la revisión posterior donde se detectó que presentaban un cuadro de TEA o TDAH o ambos de forma conjunta. En muchas de estas chicas se encontró que presentaban problemas relacionados con ansiedad y depresión, problemas de lectoescritura o problemas en un desarrollo adecuado a su edad cronológica. Aproximadamente el 50% sufrieron de acoso escolar. Ninguna de las chicas del estudio presento problemas en el manejo intelectual y ninguna provenía de clases sociales bajas.

Intervención

Uno de los aspectos que presenta la comorbilidad entre TEA + Déficit de Atención + Hiperactividad es la complejidad en la intervención. Incluso su evolución a futuro. Lamentablemente la documentación de calidad al respecto es escasa. El propio problema de la definición diagnóstica ha generado una especie de vacío. Tenemos información para la intervención en casos de TEA y de TDAH, pero cuando aparece combinado realmente no vale mezclar las pautas para hacer una sola, hay que establecer un plan específico acorde al niño, ya que la variabilidad puede ser muy grande de un niño a otro y además en función de la severidad del grado, tanto del TDAH como del TEA, se establecerán pautas y modelos diferentes.

Si la intervención no consigue resultados de forma temprana el pronóstico de la evolución correcta del niño o niña se complica. Si no se consigue establecer un modelo comunicativo válido de forma temprana a medida que el niño crece se hace muy difícil el poder establecer esos canales. En el caso de que el niño presente un Trastorno del Procesamiento sensorial, la intervención será fundamental. Otra consecuencia es la dispersión, la imposibilidad de seguir pautas por más allá de unos pocos minutos, un gran problema de concentración y una predisposición a escaparse sin una intencionalidad clara. Aparición de nuevas estereotipias o tics. Regresiones frecuentes que se pueden agravar con la llegada de la adolescencia, alta posibilidad de aparición de conductas agresivas (principalmente en varones), aumento de los niveles de frustración y episodios ansiosos y depresivos. En el caso de que además se nos una epilepsia (ya sea esta convulsiva o no) la posibilidad de regresiones aumentará en muchos casos y los procesos convulsivos podrán ser de gravedad. En aproximadamente un 25% de los casos, la hiperactividad se reducirá con el paso a la edad adulta, aunque no el déficit de atención, pero hay que minimizar las secuelas al máximo.

Estamos pues ante casos muy complejos, con un pronóstico muy variable y donde una adecuada intervención es imprescindible. A su vez, el soporte a la familia adquiere una mayor relevancia, es vital que la familia asuma la excepcionalidad y la dificultad que va a tener el desarrollo del niño o niña. La pérdida de tiempo no debe ser ni siquiera contemplada, ya que en casos donde la hiperactividad se manifieste de forma importante los avances van a ser lentos y complicados. La intervención temprana deberá realizarse en un ratio 1/1 hasta conseguir que el niño o niña presente unos niveles adecuados de autonomía personal, calidad comunicativa e interacción social, a su vez deben ser capaces de mantener periodos de atención lo más prolongados posibles. Prepararlos para la vida escolar es en estos casos bastante más complejo, pero no imposible.

Bibliografía:

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• Sturm, H., Fernell, E., Gillberg, C. (2004). Autism spectrum disorders in children with normal intellectual levels: associated impairments and subgroups. Developmental Medicine & Child Neurology, 46 (7), 444-447.
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• Francisco Rodríguez M. (2009). Explanatory aspects of comorbidity in PDD, Asperger syndrome and ADHD: the current state. Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 12-19.
• E. Bonde.(1999) Comorbidity and subgroups in childhood autism . European Child & Adolescent Psychiatry. Volume 9, Number 1, 7-10, DOI: 10.1007/s007870050110 
• Svenny Kopp (2010). University of Gothenburg. Sahlgrenska Academy.  Girls with social and/or attention impairments
• Rucklidge, J.J., y Kaplan, B.J. (1997). Psychological functioning of women identified in adulthood with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder.  Journal of Attention Disorders, 2, 167–176.
• Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., Wilens, T.E., Frazier, E., y Johnson, M.A. (2002). Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatry clinic. American Journal of Psychiatry, 159, 36–42.
• V.L. Ruggieri (2006) Procesos atencionales y trastornos por déficit de atención en el autismo. REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S51-6
• J. Artigas-Pallarés (2003) Comorbilidad en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S68-78
• Andrés H. Díaz-Lucero, Cecilia A. Melano, Máximo C. Etchepareborda. (2011) Síndrome de déficit de atención, del control motor y de la percepción (DAMP): perfil neuropsicológico. Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S71-5.
• José Cáceres, David Herrero (2011) Cuantificación y análisis de la concordancia entre padres y tutores en el diagnóstico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad . Rev Neurol 2011; 52: 527-35.

El TDAH como comorbilidad en el Autismo y Síndrome de Asperger

Enviado por Daniel Comin on 27 enero, 2012.
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TDAH Y TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD

FOTO MARIA MUÑOZ

Con esta fundamentación teórica, la Unidad de Salud Mental del Departamento de Salud de la Marina Baixa, ha llevado a cabo esta investigación con el objetivo de comprobar si las personas que padecen trastorno límite de la personalidad presentan un diagnóstico adicional de TDAH y determinar si haber padecido TDAH en la infancia supone un factor de riesgo para presentar trastorno límite de la personalidad en la edad adulta.

ESTUDIO DE LA UNIDAD DE SALUD MENTAL DEL HOSPITAL MARINA BAIXA

Tener TDAH en la infancia aumenta el riesgo de trastorno límite de la personalidad en la edad adulta

Comparten síntomas como la impulsividad, la inestabilidad relacional, la baja tolerancia a la frustración y la búsqueda de emociones

FOTO MARIA MUÑOZ

Padecer trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en la infancia multiplica por 11,69 el riesgo de padecer un trastorno límite de la personalidad en la edad adulta. Este es uno de los resultados del estudio de tres psicólogas internas residentes de Salud Mental del Hospital Marina Baixa (Villajoyosa, Alicante) sobre la relación que existe entre estos dos trastornos, tanto en la infancia como en la edad adulta.

Tener TDAH en la infancia aumenta el riesgo de trastorno límite de la personalidad en la edad adulta

El trastorno límite de la personalidad afecta a entre el uno y el dos por ciento de la población general, manifestándose al inicio de la etapa adulta y convirtiéndose en uno de los trastornos que demanda más atención en los servicios de salud mental. La característica principal de este trastorno es la inestabilidad en las relaciones interpersonales, el afecto y la autoimagen, así como un escaso control de los impulsos por parte de quienes la padecen.

El TDAH comparte algunos síntomas con el trastorno límite de la personalidad, como la impulsividad, la inestabilidad relacional, la baja tolerancia a la frustración, el interés por las actividades de riesgo o la búsqueda de emociones. Esto sugiere que el TDAH en la infancia puede ser un factor de riesgo para el trastorno límite de la personalidad en la edad adulta.

En este sentido, el equipo de investigación formado por Ana Aneiros, Antonia Rico y Pilar Rascón, bajo la dirección del jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Marina Baixa, Vicente Elvira, ha estudiado y evaluado durante 20 meses a los pacientes con rasgos de trastorno límite de la personalidad atendidos en el Departamento de Salud.

Según explican las investigadoras, la finalidad es contribuir a la posible prevención de un trastorno límite de personalidad en niños con diagnóstico de TDAH, además de aportar un tratamiento individualizado, tanto psicológico como farmacológico, a pacientes con estas patologías.

"Ser hiperactiva puede ser incluso una ventaja" "Hay que saber cómo conducir esa máquina que tienes"

De pequeña, Paula creía que venía de otro planeta. Consciente desde muy niña de que procesaba sus pensamientos de una forma distinta a los demás, ha conseguido llevar una vida "normal". Esta educadora en inteligencia emocional y diagnosticada dos veces, da una vuelta de tuerca al trastorno que esconden las siglas "TDAH" (trastorno por déficit de atención e hiperactividad). Donde unos acentúan la desobediencia, el desorden e irresponsabilidad, la joven destaca la capacidad de trabajo, la creatividad y la facultad de resolver problemas. Mañana a las 18.00 horas dará una charla que organiza la Federación Olívica de ANPAS (y financian los laboratorios Rubió y turline Express) en el Instituto Municipal de Educación en Vigo. –¿Qué le pasa a un niño hiperactivo? –Es como si tuviésemos mil cerebros y cada uno pensase en lo suyo. Yo hablo contigo y tengo que tener la atención focalizada en la conversación. Fisiológicamente, a nuestro cerebro le cuesta liberar noradrenalina y dopamina. –Pediatras de Atención primaria y pedagogos alertan del 10% de aumento de diagnósticos de alumnos hiperactivos. –Puede que también haya un "sobrediagnóstico" de hiperactividad, con solo un cuestionario de comportamiento. –Evita hablar de enfermedad o disfunción, pero los médicos sí lo denominan patología. –Es una particularidad; yo lo llamo así. Hago aulas con niños con problemas. Hay días en los que se notan muy impulsivos, tienen mucha energía, no saben cómo canalizarla y eso les genera estrés. Tienen problemas para tener relaciones con su entorno. Pero también tenemos una capacidad de análisis muy buena y por eso somos capaces de ver orden cuando hay caos, de sintetizar, de actuar en situaciones de emergencia y somos muy creativos y con memoria visual. También nos volcamos mucho en las cosas que nos gustan. Somos personas sensibles y nos adaptamos muy bien a los cambios. –Habla como si existiese un denominador común entre todos los afectados. –Sí. Sí, lo hay. Somos muy similares en nuestra forma de pensar y en la manera de enfrentarnos a las cosas. Procesamos la información de forma diferente, según estudios. Por ejemplo, parecemos ingenuos porque interpretamos todo de forma literal y no sabemos procesar la ironía. –Dice que usted se dio cuenta desde pequeña, ¿cómo supo que realmente era diferente y no simplemente un poco despistada? –Los hiperactivos nos lo cuestionamos todo. Ves cualquier cosa desde ochenta puntos de vista distintos. Yo veo una película y cambio los guiones en mi mente, por ejemplo. Pienso cómo se podría hacer mejor... En qué estaría pensando el responsable de vestuario; me fijo en el mobiliario... Es como si tu mente fuese a diez mil revoluciones. Y a veces tienes ganas de salir corriendo porque todo te agobia. –¿Cómo ha sido para usted conocer el diagnóstico? –La idea es que yo sufro TDAH y nunca me mediqué; siempre trabajé desde la inteligencia emocional, aunque antes no se llamaba así. Me lo diagnosticaron a los 16 años porque me quedé casi sorda. Fui al médico, me hicieron un montón de pruebas, y tras ver que escuchaba perfectamente, el psiquiatra me confirmó que tenía hiperactividad. Solo tenía que concentrarme mucho para oír a la otra persona. En la adolescencia, se puede agravar o aminorar. –Y hubo otra vez. –Tuve un problema de salud por no descansar a finales de 2010; me quedé paralizada del lado derecho, el organismo no lo aguantó. Y el psiquiatra me lo confirmó. Pero si tú sabes lo que eres, eres capaz de conducir la máquina que tienes. Si tienes un Ferrar, tienes una ventaja grande si sabes conducirlo y cómo no salirte en las curvas. De alguna manera, pretendo que nos demos cuenta de que puede ser, incluso, una ventaja para quien lo sufre. –¿Es impensable un niño con hiperactividad y un expediente académico brillante? –¡Y con una vida brillante! Se cree que un hiperactivo no va a tener éxito. Pero sí. Muchas veces coincide con un alto cociente intelectual y hay pesonajes célebres como Walt Disney, Einstein, Gauguin, Picasso, Mozart, Van Gogh... que fueron hiperactivos.

"Ser hiperactiva puede ser incluso una ventaja" "Hay que saber cómo conducir esa máquina que tienes", 

Paula Muñoz - Educadora en inteligencia emocional y experta en TDAH

I Congreso Andaluz del TDAH

Estimadas familias, Es un honor poder anunciar oficialmente que las inscripciones para el I CONGRESO ANDALUZ SOBRE TDAH quedan abiertas. Gracias a la gran labor efectuada por el grupo de trabajo de ACODAH, nuestro primer congreso ¡ya es una realidad! Os facilitamos los enlaces a toda la información: - I Congreso Andaluz Sobre TDAH - Programa detallado - Inscripción al Congreso Se ha hecho un gran esfuerzo por parte del comité organizador para poder ofrecer un precio muy ajustado para todos los miembros de las asociaciones federadas, entre los cuales se encuentra tu familia. El precio por persona para inscribirse al congreso (antes del 30 de octubre) es de 40.- €, incluyendo la asistencia a todas las ponencias, los cafés en los descansos y el programa cultural mencionado en el "Programa Detallado". No incluye alojamiento (se ofrecen varias opciones en el programa a reservar a través de la secretaría técnica), ni almuerzos, que se podrán efectuar en los alrededores del Rectorado de la Universidad de Córdoba. FAHYDA ha negociado con INTURJOVEN una oferta adicional de alojamiento básico en el Albergue Inturjoven de Córdoba, con el fin de mantener mínimo el gasto para las familias que así lo requieran. En este caso el precio es de € 32 por persona, incluyendo toallas y dos noches de alojamiento y desayuno. El albergue está situado en pleno centro de Córdoba en los alrededores de la Mezquita. ¡Ojo, el nº de plazas es restringido y la reserva se debe efectuar lo antes posible! Aprovechamos para animaros a darle difusión máxima a este congreso entre vuestros familiares y conocidos y, sobre todo, al profesorado de vuestros hijos, sean Centros de Enseñanza Primaria o Secundaria. ¡Os esperamos!

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD EN JÓVENES Y ADULTOS:PROBLEMAS PSICOLÓGICOS Y ADAPTATIVOS

Alfredo R. del Álamo. Neuropsicólogo. Fundación SPF de Neurociencias. Presentación del TDAH infantil. El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) ya aparece descrito anecdóticamente en el siglo XIX, pero su diagnóstico no fue codificado adecuadamente hasta principios de la década de 1980. Hoy día se considera un problema neurológico cerebral, multicausal y con notable base poligénica que crea en el paciente una vulnerabilidad del SNC ante diferentes estresores externos ya sea tempranos (intrauterinos) o/y perinatales (primer o como mucho segundo año de vida del niño) que más abajo detallaremos. El diagnóstico de TDAH se realiza fundamentalmente a través de la evaluación de la conducta observable en un niño por los padres en casa y por el profesorado en la guardería o escuela, en coincidencia con criterios claves ya definidos en manuales clínicos (por ejemplo en la CIE-10 de la OMS o en la DSM-IV de la APA) y con el apoyo de escalas específicas de TDAH (tal como el Cuestionario de Conners para padres-PSQ y para profesores-TRS, el Cuestionario de DuPaul, el SNAP-IV, y las Escalas de McCarney, de Kendall-Wilcox y de Werry-Weiss-Peters), pruebas neuropsicológicas diversas y exploración neurológica para descartar otras patologías de base (RMN, SPECT, EEG, etc). El TDAH es un trastorno que se presenta de forma bastante diversa según los niños afectados. Las tres posibles notas diagnósticas básicas son la desatención, la impulsividad y la hiperkinesia motora. No vamos a entrar en este trabajo en la descripción detallada de cada síntoma en la infancia. Clínicamente los pacientes se agrupan en: tipo hiperactivo-impulsivo puro (el menos frecuente de los tres tipos: 5% de los casos), tipo desatento puro (25% de los casos), y tipo mixto (el más frecuente: 70% de los casos). La prevalencia varía según autores y rigurosidad de los criterios diagnósticos: desde el 3-7% de la población infantil en la mayoría de los estudios, hasta el 15% de los escolares. Su incidencia es 3 a 5 veces más frecuente en los niños que en las niñas, dándose el caso que en los niños son más frecuentes (de forma comparativa) los síntomas hiperkinético-impulsivos, y en las niñas los síntomas de desatención. El TDAH es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia, y se da prácticamente por igual en todas las culturas, estratos sociales y grupos étnicos. En el nivel neurológico, se han encontrado diferentes áreas cerebrales afectadas en los niños con TDAH, tanto por disminución de su tamaño como por hipofunción. En concreto, hay anomalías en el cerebelo, los ganglios basales, cuerpo calloso, cíngulo y corteza del lóbulo frontal. El principal neurotrasmisor implicado es la dopamina, asimismo con importante papel asignado a la noradrenalina. Etiológicamente el TDAH es un problema multicausal. Los factores genéticos son los más relevantes y pueden llegar a explicar hasta el 75% del peso causal; de hecho, si un padre padece TDAH cada hijo tiene 4 a 8 veces más probabilidades de padecer TDAH que la población general; si un gemelo padece TDAH el otro gemelo multiplica por 15 veces el riesgo de también padecerlo, y si un hermano tiene TDAH cualquier otro hermano es de 5 a 7 veces más propenso a desarrollar este trastorno. Aún no se conocen bien el cromosoma o los cromosomas implicados en la génesis del TDAH; están siendo estudiados el cromosoma 5 y el 11, cuyos genes producen respectivamente la proteína transportadora de la dopamina (DAT1) y el receptor D4 de dopamina (DRD4-7). También se consideran implicados otros genes tales como DRD2, DRD5 Y DAT5. Otros factores no-genéticos relacionados con el riesgo de padecer TDAH que se han aducido en algunos estudios son: fumar la madre durante el embarazo o ingerir importantes cantidades de alcohol, ser prematuro el bebé o con bajo peso al nacer, sufrimiento en el pre o postparto (hipótesis de la disfunción cerebral mínima perinatal por eclampsia, toxemia, hemorragias uterinas, hipoxia en el parto, etc), padres con baja inteligencia y seria deprivación educativa. Están siendo hoy día muy cuestionadas las hipótesis etiológicas que sugerían como causas primarias del TDAH unas erróneas estrategias educativas tempranas o/y clima y estimulación familiar negativa (divorcio, ambos padres trabajan mucho tiempo, restricción punitiva hacia el niño y maltrato infantil, discusiones frecuentes parentales, hospitalismo, etc), y sensibilidad patológica a algunos alimentos (azúcar, aspartamo, colorantes, aditivos, vitaminas, salicilatos, etc) aunque puede que algunos niños con TDAH pueden ver incrementada secundariamente su sintomatología ante tales estresores familiares o metabólicos. El tratamiento actual del TDAH considerado como más adecuado es siempre multimodal: 1- Farmacológico, inexcusable ya que considerado individualmente se ha demostrado en numerosos estudios que resulta ser el tratamiento más efectivo frente a intervenciones psicológicas, pedagógicas o psicosociales también aplicadas aisladamente (por ejemplo véase los resultados del MTA Cooperative Group). El tratamiento medicamentoso fundamentalmente se realiza a base de psicoestimulantes que regulan la dopamina y la noradrenalina cerebrales: metilfenidato (Rubifen, Concerta, en USA Ritalin), dextroanfetamina (Dexedrina), premolina (Cylert), mezclas (Adderall); medicamentos no estimulantes tales como la atomoxetina (Sttrattera), tricíclicos, bupropión, clonidina, etc; 2- Refuerzos pedagógicos, con programas individualizados y a largo plazo de mejora de la concentración, de la memoria de trabajo y memoria activa, de la inhibición y demora de respuesta, del automonitoreo de la propia ejecución, de la psicomotricidad fina, etc; 3- Intervenciones psicológicas individuales sobre el niño de tipo modificación de conducta y/o terapia cognitiva para resolver diferentes problemas; y 4- Orientación y entrenamiento a los padres sobre el manejo cotidiano de un niño con TDAH, incluyendo la promoción del asociacionismo entre las familias con TDAH. Y ya por último, anotar que el TDAH infantil muestra una importante comorbilidad: en el 85% de los casos hay otro diagnóstico y en el 65% hay dos diagnósticos comórbidos. Se asocia frecuentemente a otros problemas tales como fracaso escolar, otros problemas de aprendizaje (ejemplo: dislexia), trastorno negativista desafiante (oposicionismo), problemas de relación con compañeros, agresividad (y otros trastornos de conducta tal como robos y mentiras), baja autoestima, problemas afectivos (ansiedad, depresión, distimia), trastornos psicomotores y tics, etc. 2- El TDAH en adolescentes y jóvenes. Hasta no hace muchos años se pensaba que el TDAH era un trastorno propio de la infancia, y que al crecer y madurar el niño dejaría de ser hiperactivo. Sin embargo hoy día se sabe que no es así, y que buena parte de los niños diagnosticados con TDAH lo siguen siendo de jóvenes y de adultos, y que les crea una serie de problemas variables en intensidad y tipología durante buena parte de su vida. Según diferentes estudios, entre más de un tercio y dos tercios de los niños TDAH siguen cumpliendo los criterios clínicos durante su adolescencia y juventud temprana. Los problemas más relevantes que el adolescente con TDAH presenta respecto al grupo control son: •Terminan menos frecuentemente la enseñanza secundaria hasta la selectividad, y con mas frecuencia realizan módulos de FP, etc. •Sus notas son peores y han repetido mas cursos durante la secundaria. •Acceden con menos frecuencia a la Universidad, y pueden cambiar varias veces d carrera. •Mayor dificultad para integrarse de forma estable en grupos de amistades y de pares. •Se encuentran entre los jóvenes más impopulares del instituto. •Edad más temprana de inicio de relaciones sexuales. •Mayor riesgo de embarazos de adolescentes o jóvenes. •Iniciación temprana en el consumo de alcohol y mayor frecuencia de intoxicaciones etílicas a la semana. •Peor autoestima y sentimientos de inferioridad al compararse con otros. •Frecuentes ideas de suicidio. •Comorbilidad con trastornos de ansiedad y depresión. •Sensación interna de inquietud aunque no se manifieste conductualmente. •A veces torpeza psicomotora. •Incidencia de pequeños robos, escaparse de casa, problemas tempranos con la ley. •Frecuencia de diagnóstico de Trastorno de Personalidad Disocial. •Aceptan mal la autoridad y la disciplina (conflictos frecuentes con padres, profesores, etc). 3- El TDAH en adultos. Hasta hace un par de décadas ha sido muy descuidado el estudio del TDAH en adultos, y aún hoy día las investigaciones sistemáticas sobre la eficacia y seguimiento de los programas terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos son escasos. En general se estima que de los niños con diagnóstico de TDAH, casi un tercio seguirá cumpliendo los requisitos clínicos durante la edad adulta, pero más de la mitad seguirá mostrando sintomatología atenuada (aunque ya sin satisfacer los criterios DSM-IV ó CIE-10) que a veces se ha denominado TDAH “subtipo residual”. El dato neurobiológico mas frecuente en adultos con TDAH apunta a una persistente hipoactividad frontal dopaminérgica. La estrategia medicamentosa usada en la adultez es similar a la ya bien establecida para la infancia. El TDAH tiende a variar algo la presentación de sus síntomas en la etapa adulta. En general, podemos citar siete fenómenos: •La hiperkinesia motora disminuye en frecuencia e intensidad, pero la impulsividad y sobre todo la desatención se mantienen en el TDAH adulto. •El número de síntomas por paciente tiende a disminuir al llegar a la edad adulta. •La intensidad tiende a moderarse, aunque aún les plantean notables problemas en su vida cotidiana. •Los síntomas TDAH se van volviendo más egosintónicos, es decir, tienden a integrarse en la personalidad del individuo como “una forma crónica de ser”. •Menos del 5% de los TDAH adultos siguen a largo plazo un tratamiento específico para el TDAH, bien sea farmacológico o psicológico. •La preponderancia del TDAH en varones respecto a las mujeres es menos marcada en la edad adulta que en la infancia. •Aumenta la comorbilidad de tipo psiquiátrico. Los principales problemas psicosociales detectados en los adultos con TDAH son: •Logran trabajos de estatus mas bajos y menos remunerados. •Cambian mas veces de trabajo durante su vida. •Son despedidos laboralmente con más frecuencia. •Sufren accidentes laborales con mas frecuencia. •Valoran peor sus propios trabajos (poco satisfactorios y por debajo de sus aptitudes), y son peor valorados por sus jefes como trabajadores. •Baja autoestima general. •Con mayor frecuencia se sienten frustrados con la vida que llevan. •Sensación frecuente de aburrimiento alternante con inquietud interna. •Mayor incidencia de separaciones conyugales y divorcios. •Frecuentes malos tratos domésticos. •Irritabilidad fácil y enfados frecuentes. •Labilidad emocional. •Frecuencia de diagnósticos de diversos Trastornos de Personalidad (límite, explosivo, antisocial, narcisista, inmaduro, etc.) •Ajuste social peor en cantidad y calidad. •Menos cantidad de amistades íntimas y menos duraderas. •Alta proporción de consumo excesivo y abuso de tabaco, alcohol y drogas. •Mayor frecuencia de accidentes de tráfico, y más graves. •Ingresos en prisión y conductas abiertamente delictivas (agresiones a personas, destrucción de objetos, robos). •Alta comorbilidad de depresión mayor y trastorno bipolar. •Presencia de problemática del espectro obsesivo-compulsivo. •Frecuencia de padecer insomnio crónico y otros trastornos del sueño. 4- Bibliografía específica. •Biederman, J; Mich, E y Faraone, SV. (2000): Age dependent decline of ADHD revisted: impact of remission definition and symptoms subtype, Am J Psychiatry, 157: 816-818. •Brown, TE. (2003): Trastorno por déficit de atención y comorbilidad en niños, adolescentes y adultos; Masson, Barcelona. •Downey, K; Stelson, O; Pomerleau, B y Gordinani. (1997): Adult attention deficit hyperactivity disorder. J Nerv Ment Dis, 185: 32-38. •Elias, Y y Estañol, B. (2006): Evolución y pronóstico del TDAH. En: Trastorno por déficit de atención e hipractividad, Trillas, Mexico, pp 69-71. •Gratch, LO. El trastorno por déficit de atención. (2000): Clínica, diagnóstico y tratamiento en la infancia, adolescencia y la adultez; Ed Médica Panamericana. Madrid. •Mannuzza, S; Klein, RG; Bassler, A; Malloy, P y La Padula, M. (1993): Adult outcome of hyperactive boys, Arch Gen Psychiatry, 50: 565. •Mannuzza, S; Klein, RG; Bassler, A y Malloy, P. 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(1997): A prospective study of hyperactive boys with conduct problems and normal boys: adolescent and adult criminality, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36: 1726-1735. •Soutullo, C y Díez, A. (2007): Evolución del TDAH en la adolescencia y en la edad adulta. En: Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH; Ed Médica Panamericana, Madrid, pp 71-74. •Wander, PH. (1995): Attention-deficit Hyperactivity Disorder in adults; OUP, Nueva York. •Wassserstein, J; Wolf, LE y LeFever, FF. (2001): Adult attention deficit disorder: brain mechanisms and life outcome. Ann Acad Sc, 931. •Wilens, TE; Biederman, J y Spencer, TJ. (1999): Attention-deficit/ hyperactivity disorder in youth. En: Hendren, RL (ed), Disruptive behavior disorders in children and adolescents. Review of Psichiatry, Vol 18; APA Press, Washington.

se publica un libro tdah para pediatria

El pediatra es la persona clave en el diagnóstico del TDAH • El diagnóstico precoz del TDAH reduce los problemas asociados como el fracaso escolar y los trastornos graves del comportamiento • El TDAH afecta aproximadamente un 5% de los niños en edad escolar1, aumenta en un 45% el retraso escolar y duplica el riesgo de trastorno de abuso de sustancias (TUS) El pediatra juega un papel fundamental en la detección del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y en el tratamiento inicial. Así lo han destacado los expertos reunidos en el 62 Congreso Nacional de la Asociación Española de Pediatría (AEP) celebrado el pasado mes de junio en Sevilla y en el que se ha presentado el libro TDAH en Pediatría, el primero en España específico para pediatras. “TDAH en Pediatría es una herramienta muy útil y práctica que permitirá mejorar el diagnóstico precoz y por tanto el pronóstico, y reducir de manera significativa los problemas asociados al TDAH como son el fracaso escolar y los trastornos graves del comportamiento”, señala Pedro Javier Rodríguez Hernández, coordinador del libro, Doctor en Medicina y Psicólogo del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria (Tenerife). “El pediatra es el primer y más importante eslabón en el diagnóstico y tratamiento inicial del TDAH, y, a partir de ahí, la coordinación entre especialistas y también entre el sistema sanitario y educativo es fundamental y necesario en todas las ocasiones”, añade este especialista. El libro ha contado con la colaboración de los principales expertos nacionales en este trastorno. Diagnóstico y tratamiento precoz para evitar problemas asociados al TDAH TDAH en pediatría incide en la importancia del diagnóstico precoz, así como en el diagnóstico de la comorbilidad asociada al TDAH. En líneas generales, se acepta que hasta dos tercios de niños con TDAH presentan un trastorno comórbido a lo largo de su vida. El TDAH constituye por tanto un importante factor de riesgo para otros trastornos como los del aprendizaje o el trastorno por uso de sustancias (TUS). Las dificultades en el aprendizaje es uno de los aspectos en los que el TDAH tiene un mayor impacto. De hecho cerca de 80% de los casos con TDAH sin tratamiento tiene bajo rendimiento académico, y un 45% repetirá por lo menos un año escolar2. En el caso del trastorno por uso de sustancias, las personas que durante la infancia han presentado un TDAH tienen mayor vulnerabilidad a las adicciones en la vida adulta, y a que su inicio sea más temprano y más grave3. La prevalencia del TUS es de un 52% en las personas con TDAH, lo que prácticamente duplica el porcentaje en las personas sin el trastorno (27%). Los trastornos de conducta disruptiva (TCD), de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, depresión, trastorno bipolar (BP) y trastorno de Tourett son otras de las comorbilidades que se contemplan en el caso de las personas con TDAH. La guía ofrece unas pautas concretas de actuación en cada caso y las opciones de tratamiento, -tanto farmacológico como no farmacológico-, más adecuadas en cada caso. ------------------------------------------- 1 Esther Cardo, Mateu Servera, Carmen Vidal, Begoña de Azua, Marta Redondo, Laura Riutort / Influencia de los diferentes criterios diagnósticos y la cultura en la prevalencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad 2 Martínez M, Henao GC, Gómez LA. Comorbilidad del TDAH con los trastornos específicos del aprendizaje. Rev Colomb Psiquiatr. 2009;38(1):178-94 3 Ramos-Quiroga JA, Pérez J, Palomar G, Nogueira M.Comorbilidad del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastorno de uso de sustancias (TUS). En: Guía básica de psicofarmacología del TDAH. Madrid: Springer SBM; 2012. p. 139-54.

CLINICA GALLEGA "MUSICA Y TDAH"

Música para tratar a los pacientes con trastorno de déficit de atención o hiperactividad. Esta es la innovadora propuesta del centro Attendere de A Coruña, uno de los primeros en Galicia en aplicar el método Tomatis, que consiste en la estimulación del paciente mediante sonidos musicales modificados electrónicamente. La terapia va dirigida principalmente a los afectados de TDAH, cuya sintomatología incluye desde la inatención o la impulsividad hasta la falta constante de concentración. Según la psicóloga Cinty Martínez Villar, del centro Attendere: "el oído es, junto a la vista, el sentido que procesa más información. Si tú le hablas a alguien y ya se pone muy nervioso, o reacciona de forma extraña, es que algo falla. Y no solo eso, también controla funciones como el equilibrio. Si tenemos problemas ahí eso puede manifestarse en la forma de trastornos psicomotrices" explica Martínez Villar. "El oído electrónico ayuda a recuperar lo que llamamos escucha ideal, que es la que tendríamos de no sufrir esos problemas, y así el niño puede tranquilizarse y ser más consciente de su entorno y sus acompañantes". El oído electrónico no es un remedio infalible que cure milagrosamente los trastornos, pero a pacientes hiperactivos, con falta de atención o comunicación, o incluso con casos leves de autismo, puede ayudarles a alcanzar la paz que necesitan. En primer lugar realizan la historia del paciente (un 57% de los mismos son niños de los cuales, alrededor de 8 de cada 10 son oriundos de A Coruña). Martínez Villar mantiene que "es muy importante hablar con él un buen rato y conocerlo lo suficiente, no solo intercambiar cuatro palabras y hacerse una idea vaga de lo que le puede ocurrir". Se le realiza entonces un test de escucha. Según Martínez Villar "tiene un componente que se centra en la vía auditiva y otro en la ósea, por vibraciones. Representamos cómo lo capta el paciente, y su respuesta a ello, en una gráfica doble. Si la curva ósea supera o toca a la auditiva es que algo falla". En otras palabras, si el niño percibe más información mediante las vibraciones que capta su cuerpo que con el sonido, esto puede significar un trastorno en su percepción, que pueda llegar a afectar a su conducta, derivando en falta de atención graves o problemas similares. "Cuando estimamos que podemos ayudar al paciente le sometemos al oído electrónico. Se le aplica cantos gregorianos y, sobre todo, música de Mozart, debido a que favorece el sentimiento de vitalidad y su tempo se acerca a los ritmos biológicos", mantiene Martínez Villar, antes de añadir que "estas melodías, filtradas y distorsionadas, además de acompañadas de las vibraciones oportunas, se modifican para coincidir en la curva que debería percibir el niño, y así proporcionan calma a un joven que habitualmente carece de ella, por lo que obtiene mejor percepción de todo lo que le rodea, lo que puede llegar a volverle bastante más comunicativo."