Isabel Menéndez Benavente
Psicóloga por la Universidad Autónoma de Madrid
Comencemos por definir lo que es la hiperactividad o lo que
es más exacto de qué hablamos cuando se diagnostica a un niño de déficit de
atención con hiperactividad. Para que nos entendamos, esto quiere decir que es
un niño muy inquieto y al que le falta la atención de una forma muy llamativa.
La hiperactividad de los niños es considerada como normal,
cuando se produce dentro de una etapa de la vida infantil alrededor de los dos
o tres años. El que un niño sea inquieto no tiene nada que ver con la sintomatología
que hoy vamos a abordar en esta información. La falta de atención y la
inquietud constante en el niño son síntomas que, por lo general, los padres
comentan primero al médico de atención primaria, con frecuencia alertados por
los profesores y educadores.
Este trastorno ha recibido muchos nombres en el pasado, daño
o disfunción cerebral mínima, hiperkinesia, hiperactividad y déficit de
atención…. Pero en realidad todo ello engloba una alteración importante de la
atención que, muy a menudo, se da con una extrema actividad en el niño…
El porcentaje de niños con este problema se estima entre el
3 y el 5%, entre los niños en edad escolar, siendo seis veces más frecuente en
los varones.
TRASTORNOS ASOCIADOS
Además, aproximadamente, el 40% de los niños con este
trastorno tienen dificultades en el aprendizaje, lo que motiva, si no es
tratado adecuadamente, el abandono de los estudios en la adolescencia. Y casi
el 50% de estos niños tienen asociada alguna alteración psiquiátrica, sobretodo
problemas de ansiedad, con rabietas y miedos o depresión y baja autoestima, en
un 20% de los casos, también trastorno de oposición en un 25% y todo tipo de
trastornos de conducta. La baja autoestima, está presente al menos en un 25%.
Presentan también mayor riesgo de presentar conductas antisociales en la
adolescencia, especialmente si se da en familias de riesgo ( abuso de drogas,
alcoholismo, violencia).
Aunque la sintomatología mejora notablemente con la edad,
los síntomas pueden persistir en la edad adulta, hasta en un 40 a 60% de los
casos.
Fig. 1
¿CUÁL ES LA CAUSA DE ESTE TRASTORNO?
Existen factores biológicos y genéticos. Entre los no
genéticos podemos hablar de complicaciones prenatales, perinatales y
postnatales.
Se sabe que predispone a padecer el trastorno el consumo
materno de alcohol y drogas, incluso de tabaco... también influye el bajo peso
al nacer, la anoxia, lesiones cerebrales, etc... Los factores ambientales
pueden contribuir a su desarrollo aunque no hablaríamos en este caso de
etiología pura. Las psicopatologías paternas, el bajo nivel económico, la
marginalidad, el estrés familiar, en fin, un entorno inestable podría agravar
el trastorno.
Por otra parte desde el punto de vista genético, todos los
estudios inciden en que la existencia del mismo trastorno en hermanos es de un
17 a un 41%. En cuanto a gemelos univitelinos el porcentaje de trastorno común
es hasta del 80%. Si el padre o la madre ha padecido el síndrome sus hijos
tienen un riesgo del 44% de heredarlo.
Parece que existe una disfunción del lóbulo frontal y por
otra parte desde el punto de vista neuroquímico existe una deficiencia en la
producción de importantes neurotransmisores cerebrales. Los neurotransmisores
son sustancias químicas que producen las neuronas, es decir las células
nerviosas. Para que se produzca una buena comunicación entre las neuronas y
todo funcione normalmente debe existir la cantidad adecuada de determinados
neurotransmisores que en este caso son la dopamina y la noradrenalina. En el
niño con TDAH existe una producción irregular en estos dos neurotransmisores y,
por ello, la medicación que se les da y de la que hablaremos más adelante, está
orientada a regularizar la producción de esas sustancias...
Con los adelantos científicos actuales es posible visualizar
el funcionamiento del cerebro como vemos en esta imagen realizada por PET (
tomografía por emisión de positrones) en la que se ven dos cerebros.
Fig. 2. Tomografía por emisión de positrones (PET)
Uno es el de un niño sin el trastorno y el otro es un niño
aquejado de TDAH. La parte roja, anaranjada y blanca del cerebro del niño sin
el trastorno nos indica que existe mucha más actividad ante una tarea que
requiere atención continuada... Falla por tanto la actividad que es necesaria
para focalizar la atención .
Es por esto básico, y dada la importancia de este trastorno,
que sepamos distinguir perfectamente un niño inquieto, de un niño con trastorno
por déficit de atención con o sin hiperactividad, para poder abordar lo antes posible
el tratamiento adecuado.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS? ¿CÓMO RECONOCERLOS?
¿ Cómo podemos saber si nuestro hijo es simplemente nervioso
o presenta un trastorno de déficit de atención? ¿ Se puede curar?
Empezaremos por ponerle un nombre que es el que se utiliza
en la actualidad. Se le denomina, trastorno por déficit de atención con
hiperactividad aunque también existen tipos de trastornos de atención sin que
se evidencie un exceso de actividad.
Antes de enumerar los síntomas, tal y como han sido descritos
por la sociedad americana de psiquiatría, para considerar el trastorno como
tal, hablaremos de cómo son estos niños para sus padres: en principio y como
regla general, son niños cuyas madres siempre suelen estar, como aquella
película “ al borde del ataque de nervios”. Son niños que desde que nacen están
dando la lata, no duermen bien o lloran, o son espabiladísimos y enseguida se
levantaban de la cuna… parecen muy inteligentes porque suelen hablar mucho y
con desparpajo, y aparentemente su desarrollo ha sido normal…. Simplemente es
un niño insufrible al que no podemos llevar a ningún lado, agota a todo el
mundo, desquicia a la familia y no para quieto ni un minuto.
Cuando empieza la etapa escolar comienzan los fracasos. Los
maestros se percatan de que no presta la más mínima atención, hasta el punto de
que a veces son enviados al otorrino para realizar una audiometría porque
parece estar “ sordo”.
Pasamos ahora a enumerar los síntomas que deben darse, como
mínimo 6 de ellos, y que están enumerados en el Manual diagnóstico y
estadístico de trastornos mentales de la sociedad americana de psiquiatría: DSM
IV.
Síntomas de desatención
A menudo no presta atención a los detalles, tiene errores
por descuido y el trabajo escolar suele ser sucio y desordenado.
Tiene dificultades para mantener la atención, incluso en los
juegos.
A menudo, parece no escuchar cuando se le habla
directamente, parece tener la mente en otro lugar o como si no oyera.
No finaliza tareas escolares, pasa de una actividad a otra
sin terminar la anterior. No sigue instrucciones ni órdenes.
Dificultad para organizar tareas y actividades.
Evitan situaciones que exigen una dedicación personal y
concentración ( por ejemplo, tareas de papel y lápiz)
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o
actividades ( por ejemplo, ejercicios escolares, juguetes, lápices, libros,
etc.) y suelen tratarlos sin cuidado.
Se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes,
pueden dejar las tareas que están haciendo para atender ruidos o hechos
triviales que son ignorados por los demás (una conversación lejana, el ruido de
un coche,...)
Son olvidadizos en sus tareas cotidianas ( olvidan el
bocadillo, los deberes, la hora del partido, etc.)
Bien hemos visto los criterios que se consideran para tener
un grave problema de atención, veamos ahora los síntomas de la hiperactividad e
impulsividad que coexiste con la falta de atención la mayor parte de las veces.
Síntomas de hiperactividad
Suele mover en exceso manos y pies y se retuerce en su
asiento.
A menudo abandona su asiento en clase o no es capaz de estar
sentado cuando debe.
Corre o salta en situaciones en las que resulta inadecuado
hacerlo.
Experimenta dificultades para jugar tranquilamente o
dedicarse a actividades de ocio.
Parece estar siempre en marcha, como si tuviera un “ motor”.
A menudo habla excesivamente.
Dan respuestas precipitadas, antes de que las preguntas se
acaben de formular.
Puede tener dificultades para aguardar su turno en cualquier
situación.
También suele entrometerse o entorpecer los asuntos de los
demás, tocan cosas que no deben, hacen payasadas…
Según el DSM IV existen varios subtipos de TDAH, según
predomine la desatención o la hiperactividad:
· Tipo predominantemente COMBINADO: Cumple los criterios de
atención y de hiperactividad.
· Tipo predominantemente HIPERACTIVO: Cumple los criterios
de hiperactividad pero no llega a los necesarios de falta de atención.
· Tipo predominantemente DE ATENCIÓN: Cumple al menos seis
de los criterios de déficit de atención, pero no los de hiperactividad.
El más común es el combinado y, en las niñas, parece
predominar el de inatención.
En los tipos combinados, la hiperactividad e impulsividad
hacen que, con bastante frecuencia, sufran accidentes, puesto que no son
capaces de calibrar los peligros de sus acciones.. (cruzar en rojo, patinar en
terrenos no adecuados, lanzarse con la bici por una cuesta muy empinada, etc..)
Esta falta de atención y exceso de actividad suelen producir
también problemas graves en el aprendizaje, aunque su capacidad intelectual sea
normal o superior, y precisamente ese fracaso escolar, suele ser el principal
motivo por el que acuden a consulta.
Veamos ahora algunos de los síntomas que presentan en la
evaluación de su aprendizaje.
Síntomas de dificultades de aprendizaje
Variabilidad. Son niños que tienen amplias variaciones en
sus respuestas, son los típicos niños de los que se dice “puede hacerlo porque
ayer realizó perfectamente esa tarea, cuando hoy es un desastre”.
Retraso psicomotor, que varía desde la simple torpeza motriz
hasta “ dispraxias “ importantes, es decir problemas en las nociones de su
esquema corporal, del tiempo y del espacio. Dificultades que se agudizan cuando
tiene que realizar algo con ritmo.
Trastorno del lenguaje de tipo expresivo, con vocabulario
limitado y dificultades a la hora de expresarse. Problemas en el área de
lectura. Dislexia.
Dificultades en la grafía, en la escritura: disgrafía y
disortografía, porque existe una deficiente coordinación entre lo que ve y el
movimiento manual, es decir, suelen presentar incordinacion visomotriz . Su
escritura es torpe, con tachones, desordenada, su ortografía con múltiples
faltas y confusiones...
Es evidente que, con todos estos trastornos, son niños que
también presentan problemas emocionales. No es raro que tengan un
comportamiento social indiscreto, sin freno, y molesto. Este descontrol, casi
constante, genera desconfianza e irritación en padres y maestros, así como
rechazo de los hermanos y compañeros… lo que hace que pueda ser un niño
aislado.
Veamos ahora las características personales que presenta y
que pueden ayudarnos a seguir clarificando este síndrome…
Síntomas personales
Emotividad muy variable, cambian frecuentemente de humor,
pueden pasar de la risa al llanto con cierta facilidad.. son explosivos, de
rabietas constantes.
Acentuados sentimientos de frustración, baja tolerancia ante
los problemas. Insiste una y otra vez en que se realicen sus peticiones.
Problemas de relación con los compañeros. Desadaptación
social.
Problemas de ansiedad, agresividad, oposición,
disconformidad…
Algunos de ellos presentan enuresis ( pis nocturno).
Bien, una vez descritas las características que pueden
presentar, aunque evidentemente no todos los niños tienen todas las
alteraciones, se puede comprender perfectamente que sean niños que suelen ser
el punto central de las discusiones familiares, puesto que son niños que
“desquician“ fácilmente y no siempre se sabe como tratarlos, por lo que se
producen constantes enfrentamientos en la familia.
La falta de atención que pone en tareas que requieren un
esfuerzo suele interpretarse como pereza y además en ocasiones podemos
encontrarnos con niños que tienen el trastorno, pero que son capaces de estar
sin síntomas en una situación nueva, cuando existe mucho control, o ante
actividades muy interesantes (como los videojuegos), lo que hace que sus padres
piensen que el comportamiento anómalo es voluntario, “que para lo que le
interesa sí que se fija” y esto complica aún más el problema. Estos padres no
saben que existe una importante deficiencia del autocontrol, que tiene base
neurobiológica, como ya hemos visto anteriormente.
Hay pues que armarse de paciencia y saber que el trastorno,
que es acusadísimo en la primera parte de la infancia, suele ir mejorando con
la edad, aunque existen aún alteraciones en la vida adulta, casi en una tercera
parte de los casos.
Como ya hemos dicho, en la población infantil
aproximadamente cinco de cada cien niños presentan este trastorno, aunque
desgraciadamente la mayoría no son diagnosticados, y por ello se les trata como
niños torpes, maleducados, consentidos, o simplemente caracteriales. Se les
clasifica como niños con problemas de conducta , cuando en realidad son niños
que necesitan un tratamiento especial y, sobretodo y principalmente, un
diagnóstico adecuado que arroje a padres y profesores una luz para que estos
niños se sientan menos culpables de su falta de control…
¿Quiénes deben realizar el diagnóstico y cómo tratarlo? En
principio, el diagnóstico y el tratamiento deben ser multidisciplinar. El
examen de un psicólogo, y de un psiquiatra o neurólogo es imprescindible, porque
las áreas que estos profesionales abarcan son básicas para reeducar un síndrome
de déficit de atención con hiperactividad.
TRATAMIENTOS
A) Farmacológico:
El tratamiento pues, puede ser farmacológico, como hemos
visto antes y de orientación psicológica, con la finalidad de conseguir una
reducción de la hiperactividad y un tratamiento adecuado para modificar las
conductas impulsivas e incrementar la atención. El tratamiento farmacológico
que debe prescribir un neurólogo o psiquiatra y que se está utilizando para
estos niños es el metilfenidato ( el famoso Rubifén o Ritalín), la
dextroanfetamina ( Dexedrina ) y la pemolina magnésica como (Cylert) pero estos
dos últimos no están disponible en España. Todos estos medicamentos facilitan
la acción de la dopamina y de la noradrenalina ( los dos neurotransmisores
implicados en el trastorno) y por ello actúan de inmediato.
Hablaremos pues del metilfenidato: Los efectos del Rubifén,
son inmediatos y empiezan a notarse a los 30 o 60 minutos tras la ingesta y
comienza a disminuir unas 3 a 6 horas después de haber tomado la pastilla.
Quiere esto decir que se requiere la administración continuada del medicamento
con las pautas que establezca su terapeuta. No es aconsejable medicar a un niño
menor de seis años, aunque se han tratado niños de tres años cuya
sintomatología era muy grave y el beneficio de la terapia farmacológica era
imprescindible.
Se ha hablado mucho de este tipo de tratamiento y digamos
que en España, y más concretamente en Asturias, siguen existiendo reticencias
por parte de muchos profesionales para recetar los fármacos, que desde luego no
son la panacea del tratamiento pero que nos facilitan la tarea cuando tenemos
que seguir una reeducación y un tratamiento psicológico con estos niños.
Se insiste mucho en los efectos secundarios y la posible
adicción a la medicación. Bien pasemos a describir los que ocasiona el
metilfenidato:
Insomnio, cuando la dosis se da demasiado tarde.
Puede haber pérdida de apetito.
En ocasiones puede ocasionar dolores de cabeza.
Molestias gástricas.
Estos dos últimos más leves.
La medicación se debe dar en pautas de dos o tres veces al
día, dependiendo de la respuesta del niño a la medicación que deberán evaluar
en un seguimiento semanal, los padres, profesores y el terapeuta. Normalmente
el esquema de medicación es de 8 mañana, 11 de la mañana y antes de comer a las
14 o 15. Se establece la dosis óptima que se mantiene todos los días de colegio
en el caso de que no presente problemas de conducta importantes en casa, y si
no también deben darse los fines de semana, tratando de dar la medicación
discontinua, cesando durante las vacaciones escolares. Por otra parte está
demostrado que esta clase de medicamentos no crean adicción física siguiendo
las orientaciones del médico, como sucede con otras muchos fármacos.
Cerca de un 20% de los niños pueden dejar la medicación al
cabo de un año, puesto que además se supone que se ha trabajado con ellos desde
el plano psicológico.
B) Tratamiento psicopedagógico
Tiene tres grandes frentes, que deben conocerse
perfectamente para poder trabajar sobre las diferentes áreas y conductas.
FAMILIA - PROFESOR - TERAPEUTA
Veamos las pautas que un niño con TDHA necesita en la
familia.
Pautas FAMILIARES para un niño con TDHA
La familia deberá :
Tener normas claras y bien definidas.
Dar órdenes cortas y de una en una.
Propiciar un ambiente ordenado y muy organizado, sereno y
sin gritos.
Reconocer el esfuerzo realizado por el niño. Aumentar su
autoestima.
Evitar ser superprotectora y no dejarse manipular por sus
caprichos.
Cumplir siempre los castigos y las recompensas ante sus
acciones.
Darle pequeñas responsabilidades.
Aceptarle tal y como es.
Saber que el trabajo es mucho y que se necesita mucha
constancia.
Fomentar sus puntos fuertes, sus facultades.
Pautas ESCOLARES para un niño con TDHA
El profesor deberá :
Ser un profesor que comprenda y asimile el trastorno del
niño, que se informe sobre él.
Sentarle en el lugar adecuado, lejos de estímulos, enfrente
de él, entre niños tranquilos.
Darle órdenes simples y breves. Establecer contacto visual
con el niño.
Darle encargos una vez que haya realizado el anterior, no
dejar que deje las cosas a medio hacer.
No se le puede exigir todo a la vez, se debe desmenuzar la
conducta a modificar en pequeños pasos y reforzar cada uno de ellos: si
comienza por acabar las tareas, se le felicita para conseguirlo, luego que lo
intente con buena letra y se valorará, más tarde que el contenido sea también
correcto. Pedirle todo a la vez, le desmotivará porque no puede realizarlo.
Alternar el trabajo de pupitre con otras actividades que le
permitan levantarse y moverse un poco.
Enseñarle y obligarle a mantener el orden en su mesa.
Hacer concesiones especiales, darle más tiempo en los
exámenes, indicarle cuando se está equivocando por un descuido, o facilitarles
un examen oral de vez en cuando para que descanse de la escritura, etc.
Darle ánimos continuamente, una palmada en el hombro, una
sonrisa ante cualquier esfuerzo que presenta, por pequeño que sea. Premiar las
conductas positivas es imprescindible, haber atendido, levantar la mano en
clase, intentar buena letra, o contestar sin equivocarse son conductas a
reforzar en el niño hiperactivo, dicho refuerzo puede ser con privilegios de
clase ( borrar la pizarra, repartir el material, hacer recados, lo que además
le permite moverse que es lo que necesita), o bien dedicarle una atención
especial, reconocimiento o halago público: comentarios positivos en alto, o en
privado a otro profesor para que lo oiga el niño, notas para casa destacando
aspectos positivos, una felicitación de la clase, un trabajo en el corcho,
etc...
Evitar humillarle o contestarle en los mismos términos.
Evitar insistir siempre sobre todo lo que hace mal.
Tener entrevistas frecuentes con los padres para seguir su
evolución.
Pautas TERAPEÚTICAS para un niño con TDHA
El terapeuta deberá:
Orientar a los padres acerca del trastorno que padece su
hijo.
Darles pautas de conducta y actuación con su hijo.
Reeducar las dificultades de aprendizaje asociadas (
dislexias, falta de memoria, discalculalias, disgrafías, etc)
Entrenarle en la resolución de problemas..
Entrenarle en habilidades sociales puesto que suele presentar
problemas con los demás.
Entrenarle en técnicas de relajación...
En general estos niños solo necesitan que seamos conscientes
de sus dificultades, de sus limitaciones, que sepamos, ya que el déficit de
atención con hiperactividad es una entidad propia, con la sintomatología que
acabamos de describir y, sobre la que aún, se están publicando contínuos
estudios, puesto que aún nos queda mucho por descubrir acerca de sus bases
biológicas, la influencia del entorno y las posibilidades terapéuticas, pero
creo que lo fundamental es que se reconozca el síndrome como tal.
Las familias que suelen estar desorientadas al principio,
deben observar sin alarmismos innecesarios el comportamiento de su hijo, si les
preocupa realmente, y realizar un diagnóstico precoz que facilitará el
tratamiento posterior. Para ello, existe una asociación de reciente creación
que puede orientar y poner en contacto a las distintas familias que de esta
forma se sienten más comprendidas y escuchadas y desde luego, menos solas...
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
Como vivir con un niño hiperactivo. C.Avila y A. Polaino –
Lorente, Ed: Narcea.
Déficit de atención con hiperactividad. Isabel Orjales
Villar, Ed: CEPE.
El niño muy movido o despistado. Christopher Green. Kit
Chee, Ed: Medici.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Una
guía práctica. Ana Miranda Casas, Ed. Aljibe.
Redacción. Madrid